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Description / Table of Contents: Résumé Les descellements des prothèses totales de hanche s'accompagnent souvent de pertes de substance osseuse importantes, qui doivent être reconstruites pour implanter une nouvelle prothèse dans de bonnes conditions. La reconstruction du cotyle par allogreffe spongieuse (tête fémorale de banque), a fait la preuve de sa fiabilité depuis de nombreuses années. Au niveau du fémur, la reconstruction des grandes pertes de substance est plus difficile et nous a fait utiliser, depuis 1986, des greffes massives corticales. Les allogreffes massives sont fournies par notre Banque d'Os. Il s'agit de greffes congelées et stérilisées par rayonnement gamma du Cobalt 6o à la dose de 25 ooo Gray. Le protocole d'obtention des greffes suit des règles strictes. Après avoir vérifié les autorisations de prélèvement, la sélection des donneurs est basée sur les antécédents et la sérologie systématique (anticorps et antigène anti-HIV, Polymerase Chain Reaction (PCR), antigènes et anticorps de l'hépatite B, anticorps de l'hépatite C et PCR-HCV, anticorps HTLV, syphilis, cytomégalovirus, EBV, toxoplasmose). Une autopsie est pratiquée à chaque fois que possible, sans être systématique. L'irradiation est réalisée à température ambiante (les greffes sont conservées au froid avant et après l'irradiation), avec une dosimétrie précisément contrôlée, afin d'éviter toute dégradation mécanique inutile ; une étude biomécanique avait montré que la fragilisation des greffons reste dans ces conditions inférieure à 20%. La sécurité bactériologique apportée par cette méthode a été évaluée expérimentalement: dans les conditions de prélèvement et de préparation utilisées, la stérilité bactérienne est obtenue, avec une marge de sécurité de 106, dès la dose de 18,5 kGy. Pour chaque greffe, les informations concernant le donneur, la sérologie, les conditions de prélèvement, l'irradiation et les caractéristiques de la greffe sont enregistrées dans une base de données informatisée. Les renseignements concernant le receveur, la technique chirurgicale et l'évolution sont également enregistrés. Ce contrôle informatisé parait essentiel à la tracabilité, à la gestion du stock, au choix adapté des greffes lors de chaque reconstruction et au contrôle des résultats. Différentes techniques de reconstruction fémorale ont été utilisées en fonction du type de dégåts osseux rencontrés, le but étant de préserver autant que possible l'os sain du receveur. La surveillance a été clinique et radiologique, à 3, 6,12 mois puis tous les ans. 102 reconstructions réalisées de 1986 à 1992 ont été analysées avec un recul moyen de 3,5 ans (maximum 7 ans). Elles concernaient 99 patients ågés de 23 à 88 ans (moyenne 64 ± 13). La plupart des patients avaient déjà été opérés de la hanche à 3 reprises ou plus. Les allogreffes corticales irradiées paraissent être une méthode efficace de reconstruction fémorale. Les complications, en dehors de celles concernant le trochanter, ont été rares, et sont essentiellement survenues dans les reprises de prothèses massives après chirurgie de tumeurs malignes. En outre, lorsqu'une réintervention a été nécessaire, elle a le plus souvent été réalisée dans des conditions tout à fait simples, du fait de la persistance de la reconstruction osseuse. L'utilisation de ces allogreffes impose le respect de procédures de banque fiables, régulièrement contrôlées et mises à jour. Par l'utilisation de différentes techniques adaptées à chaque type de perte de substance, nous avons cherché à obtenir une reconstruction anatomique tout en préservant autant que possible le stock osseux restant. La stabilisation efficace des greffes par les queues prothétiques cimentées, l'apport de fragments d'autogreffes au niveau des jonctions, et la fixation solide du trochanter paraissent être les points techniques les plus importants.

Description / Table of Contents: Résumé Les allogreffes osseuses massives prélevées sur des cadavres ont été stérilisées par rayons γ issus de cobalt radio-actif à la dose de 25.000 gray (Gy). Les effets biologiques des radiations sont discutés. L'os cortical humain montre une diminution acceptable de 20% de résistance aux tests d'inflexion après une irradiation de 27.000 Gy mais les doses supérieures détériorent l'os de façon plus importante et doivent être évitées. Le protocole de prélévement utilisé à l'Hôpital Cochin est décrit et l'importance de la dosimétrie ainsi que de la tenue des dossiers mise en évidence. Les résultats cliniques de 150 allogreffes d'os massif sont rapportés. Le taux d'infection est bas. L'évolution de la greffe dans chaque type de reconstruction est analysée et apparaît comparable à celle des greffes non irradiées. Peu de complications se sont manifestées après reconstruction composite du membre inférieur. Les reconstructions pelviennes ont le taux le plus élevé de complications mais habituellement sans rapport avec l'utilisation des allogreffes.

Description / Table of Contents: Résumé Des implants de corail madréporaire ont été utilisés par les auteurs en chirurgie osseuse orthopédique et crânio-faciale depuis 1985, pour des indications préliminaires: comblement de trous de trépans crâniens et comblement de prises de greffe iliaque. Plus de 200 fragments de corail de l'espèce Porites, préparés industriellement selon un cahier des charges rigoureux, et pré-usinés selon des tailles standardisées, ont été implantés. Aucune complication imputable au corail n'a été observée. Le corail s'est avéré d'emploi pratique et est en outre facilement disponible et d'un coût faible. L'incorporation n'a pu être appréciée qu'indirectement, en fonction de l'aspect radiologique mais a paru se faire lentement. Les propriétés biologiques du corail sont rappelées, et les résultats cliniques analysés en fonction des données expérimentales connues.

Description / Table of Contents: Résumé La reprise avec changement en un temps des prothèses totales de hanches infectées est notre attitude thérapeutique habituelle. Cette méthode implique l'éradication de l'infection, grâce à un nettoyage chirurgical complet et un traitement antibiotique adapté. Dans ce contexte, nous avons utilisé des allogreffes osseuses pour reconstruire les pertes de substance cotyloïdiennes ou fémorales souvent importantes. Le changement prothétique en un temps n'est pas une attitude nouvelle, mais reste discuté par rapport au traitement en deux temps; l'usage d'allogreffes dans ce contexte initialement septique est en revanche inhabituel, voire formellement déconseillé par certains auteurs. Nous avons revu une série consécutive de 90 reprises faites avant 1988 et parmi lesquelles 46 allogreffes cotyloïdiennes et/ou fémorales avaient été implantées. Nous dénombrons globalement 17 échecs (19%), liés à 1 décès post-opératoire, 8 récidives certaines de l'infection (9%), 1 évolution douteuse au plan septique sans descellement, et 7 descellements fémoraux sans contexte septique (parmi ces descellements fémoraux, 3 ont une explication mécanique plausible, mais 4 sont inexpliqués, laissant craindre une persistance de l'infection à bas bruit). Le pronostic a été significativement conditionné par la nature du germe (rôle péjoratif du Staphylocoque doré et du Pseudomonas), alors que l'état pré-opératoire clinique, biologique et radiologique, ou l'utilisation d'allogreffe (3 échecs septiques sur les 46 hanches qui ont reçu une allogreffe cotyloïdienne et/ou fémorale, 5 échecs parmi les 44 hanches qui n'en ont pas reçu) n'ont pas modifié le pronostic vis à vis de la guérison de l'infection. Les têtes fémorales de banque se sont avérées fiables pour les reconstructions cotyloïdiennes et les petites pertes de substance fémorales, toutefois lorsque la perte de substance fémorale est plus importante nous préférons les allogreffes massives cortico-spongieuses irradiées. La qualité de la reconstruction obtenue explique probablement les bons résultats fonctionnels enregistrés dans 79% des cas, et nous paraît être le garant de la pérennité mécanique de l'arthroplastie. L'implantation de ces allogreffes en milieu initialement septique ne se conçoit qu'à la condition d'avoir obtenu un nettoyage chirurgical complet des lésions septiques, associé à un traitement antibiotique adapté. Il s'agit là des critères qui président à l'indication du changement de prothèse en un temps, qu'une allogreffe soit utilisée ou non.

Description / Table of Contents: Résumé  Nous avons réalisé une étude prospective comprenant une série d’entretiens associés à des questionnaires pour 45 patients opérés afin d’évaluer la satisfaction subjective après arthroplastie totale de la hanche. Tous ces malades étaient vierges de chirurgie orthopédique antérieure, sans pathologie psychiatrique et la hanche opérée présentait une dégénérescence arthrosique. Cette étude a montré l’impossibilité ou la difficulté d’utiliser les questionnaires traditionnels de qualité de vie pour pouvoir prendre en compte la subjectivité des malades. Elle a aussi montré la nécessité d’utiliser des questionnaires associés à des entretiens libres afin d’accéder aux éléments subjectifs qu’il faut prendre en considération d’une part au moment où le chirurgien pose l’indication opératoire et d’autre part pour l’évaluation du résultat d’une prothèse totale de hanche. L’analyse des données recueillies dans cette étude met en évidence que la moitié des malades traverse une période de déception située environ 3 mois aprés l’opération, alors que la hanche va déjà objectivement très bien; cette période de dépit transitoire se résout facilement mais c’est seulement un an après l’arthroplastie que certain malades ont tiré tout le bénéfice ”subjectif” de l’intervention.

Description / Table of Contents: Résumé Pour étudier la tolérance et l'adaptation de l'os aux bioverres, nous avons réalisé chez l'animal des implantations de verres de différentes compositions chimiques. Des lamelles ont été placées entre les deux tables de la voûte crânienne de 32 lapins et des bâtonnets introduits dans le canal médullaire de 6 chiens et laissés en place de 6 à 18 mois. Des études radiographiques à haute définition ont été complétées par l'analyse histologique conventionnelle. Certains verres se comportent comme des matériaux totalement inertes, d'autres sont biodégradables et d'autres enfin ont déterminé une adaptation osseuse très satisfaisante. Cette dernière dépend en grande partie de la position de l'implant par rapport aux structures osseuses voisines. L'ostéogénèse induite ne semble pas suivre la séquence classique: tissu conjonctif, cartilage, os néoformé. Les bioverres s'adaptent mieux aux tissus osseux que les biomatériaux habituellement utilisés, ce qui permet d'envisager leur application en chirurgie réparatrice.

Description / Table of Contents: Résumé  La révision de 318 patients opérés pour arthroplastie totale à l’hôpital Cochin a permis aux auteurs d’évaluer l’efficacité de l’indométacine pour la prévention de la survenue d’ossifications, et de comparer les résultats obtenus en fonction de la durée de traitement. La réduction de l’incidence des ossifications obtenue avec l’indométacine est très significative, passant de 61,3% dans le groupe non traitéà 26% pour l’ensemble des patients traités, encore plus nette pour les ossifications de haut grade (21,8% dans le groupe non traité contre 4,6% dans le groupe traité). Un seul patient développant des ossifications de degré 3 sur les 150 patients traités. L’analyse des résultats en fonction de la durée de traitement met en évidence une réduction significativement des ossifications pour des traitements de 5 jours (40,5% d’ossifications), une réduction significativement meilleure pour des traitements de 11 jours (20,4% d’ossifications), sans réduction d’incidence supplémentaire pour des traitements plus long. Ces résultats démontrent que la durée optimale de traitement pour une prévention efficace des ossifications péri-prothétiques est de l’ordre de 11 jours, soit en pratique une administration limitée à la durée d’hospitalisation, et débutée le soir ou le lendemain de l’intervention.

Description / Table of Contents: Résumé La revue d'une série d'arthrodèses de la hanche faites entre 1975 et 1980 nous amène à comparer les résultats et surtout les indications avec ceux d'une étude faite dans notre service en 1964. Ce qui était classique il y a 15 ans, ne l'est plus aujourd'hui. La diminution considérable de ce type d'intervention est surtout liée au développement favorable des arthroplasties totales de la hanche. Ce transfert des indications chirurgicales semble justifié pour deux raisons: la fiabilité actuelle des prothèses totales de la hanche et le retentissement à long terme de l'arthrodèse sur le rachis et les genoux. Cependant, le blocage de la hanche demeure souvent une solution de sauvetage efficace et nous en précisons nos indications actuelles, essentiellement les hanches à musculature détruite, le plus souvent par une chirurgie itérative, et celles où le risque infectieux est majeur.

Description / Table of Contents: Résumé Le traitement des fractures du fémur survenant après une prothèse cimentée de la hanche ou du genou, ne fait pas l'unanimité à cause de ses conséquences sur le scellement. A propos de 33 cas (25 hanches, 5 genoux et 3 prothèses associées de la hanche et du genou) les auteurs étudient les facteurs favorisants, la prévention éventuelle de ces facteurs et les résultats. Trois facteurs favorisants leur semblent importants: les fausses routes dans les prothèses itératives, l'amincissement des corticales diaphysaires et la différence d'élasticité entre les zones qui portent les tiges prothétiques et la zone intermédiaire, en cas de prothèse associée de la hanche et du genou. Le traitement préventif consiste surtout à reconnaître les fausses routes et à renforcer la région altérée par une greffe osseuse. Sur 33 cas, 29 ont eu une ostéosynthèse par plaque externe, 2 une nouvelle prothèse totale; 2 patients âgés, en mauvais état général, ont été traités orthopédiquement. Les auteurs préconisent l'ostéosynthèse par plaque sauf en cas de descellement douloureux préxistant à la fracture, car ce traitement a permis la consolidation dans des délais normaux, sans augmenter le risque de descellement, du moins avec le recul moyen qui est de 2 ans et demi.