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Description / Table of Contents: Résumé Les grandes prothèses de reconstruction ont été largement employées avec, à court et moyen terme, d'excellents résultats fonctionnels, mais avec le recul on s'aperçoit que, chez les sujets jeunes, elles posent souvent des problèmes mécaniques liés à la fragilité métallurgique de la prothèses et à l'absence de refixation musculaire sur sa partie métallique de reconstruction. L'allogreffe, de son côté, du fait de ses possibilités de réhabitation à distance, et plus immédiatement de la réinsertion musculaire rapide qu'elle autorise, va donner des résultats fonctionnels beaucoup moins alléatoires, bien qu'il plane encore certaines incertitudes concernant l'importance de la revascularisation du greffon, et son intégration au squelette. Ces techniques de prothèses manchonnées trouvent tout naturellement leurs indications en oncologique lors de l'exérèse de tumeurs, mais également en cas de chirurgie reconstructrice de l'extrémité supérieure du fémur, en dehors de toute lésion tumorale ou traumatique. 1) Biologie de l'allogreffe osseuse. L'étude immunologique des allogreffes osseuses confirme l'absence clinique de phénomènes de rejet décelables, même lors de l'utilisation de greffes massives. Les groupes HLA immuns qui peuvent apparaître ne sont pas spécifiques du greffon, mais le plus souvent li#x00E9;s aux transfusions sanguines utilisées conjointement. Cette notion capitale facilite les modalités de prélèvement et de conservation des greffons. En effet, l'on peut utiliser n'importe quelle allogreffe sans avoir besoin de comparer les groupages sanguins ni tissulaires du donneur et du receveur. Chez certains malades cependant des sérosités entourant l'allogreffe peuvent faire évoquer la possibilité d'une réaction immunologique mal précisée. Les études réalisées sur ce liquide ne permet pas de mettre en évidence de groupe HLA Immuns du donneur. 2) Étude de la forme optimale de la prothèse. Pour que l'ensemble prothèse mètallique-allogreffe de manchonnement puisse être considéré comme une poutre composite compacte, il faut que la forme de la prothèse soit parfaitement adaptée à la forme interne du greffon. La forme de la queue prothétique qui a été définie par la CAO est un ≪S≫ italique, dont la partie supérieure est courte, et la partie inférieure à long rayon de courbure. 3) Les modalités de fixation de la prothèse. A partir du moment où l'on envisage de manchonner une prothèse métallique par une allogreffe osseuse, et compte-tenu de l'absence de revascularisation profonde initiale de celle-ci, il nous paraît préférable de cimenter la prothèse dans l'allogreffe. Au niveau de la partie distale, placée dans l'os receveur, il faut la fixer solidement en la cimentant également pour obtenir une stabilité primaire et immédiate, en particulier dans le secteur de la rotation. Cette rotation est par ailleurs bloquée par la forme convexe de la queue de la prothèse. La section de l'allogreffe osseuse se fait à la demande en baïonnette permettant ainsi de choisir la longueur de la reconstruction souhaitée. 4) Applications cliniques. Les prothèses de ce type peuvent être utilisées pour reconstruire des segments osseux détruits, soit par des tumeurs, soit du fait d'interventions itératives et d'exérèse prothétique pour sepsis. Cette reconstruction fémorale supérieure est souvent associée à une reconstruction cotyloïdienne, qui nécessite: 1) l'aménagement du cotyle du receveur avec obtention d'un contact intime spongieux du receveur-spongieux du donneur, 2) une fixation stable des greffons spongieux dans le cotyle par vissage, sans utiliser un anneau métallique car seule la mise en charge de ces allogreffes spongieuses induit leur intégration, 3) cimentage de la cupule cotyloïdienne, avec des trous d'ancrage forés dans le cotyle du receveur, afin d'obtenir une bonne répartition des contraintes sur toute la surface de la greffe. Nous pensons qu'il faut éviter de visser un cotyle sur l'os nécrotique greffé. 4) enfin, si l'os iliaque est détruit par une tumeur ou un processus dégénératif, il est possible de le remplacer par une allogreffe massive. Ces interventions sont lourdes, et doivent être réservées aux indications d'inter-ilio-abdominales ou de coaptation trochantéro-iliaque. Conclusion: Lorsque les conditions oncologiques, orthopédiques ou traumatologiques imposent la résection d'une portion importante de l'extrémité supérieure du fémur, l'emploi d'une prothèse massive manchonnée par de l'os de banque semble être la meilleure soluiton pour des raisons biologiques et biomécaniques. Ses avantages sont les suivants: - elle autorise une remise en charge du patient au bout de quelques jours, - elle permet une refixation rapide des muscles périphériques, - elle fait disparaître la chambre péri-prothétique ce qui, de ce fait, va diminuer l'importance du bras de levier s'exerçant sur la prothèse, et donc protègera la jonction entre la prothèse et l'os du receveur, et limitera les risques de luxation de la prothèse - et elle va surtout permettre d'augmenter le capital osseux, et de replacer le patient dans les conditions d'une chirurgie primitive. Seules ces allogreffes manchonnées vont permettre de reconstruire des fémurs qui ont été détruits à la suite de multiples interventions itératives.

Description / Table of Contents: Résumé Les autogreffes ont un potentiel ostéogénique indiscutable que ne possèdent pas les allogreffes mais le volume des prélèvements ne pouvant être que de faible importance, elles ne permettent pas de reconstruire un os ou une articulation qui a du être en partie ou en totalité réséqué, du fait de l'existence d'une tumeur osseuse ou d'une perte de substance posttraumatique. C'est la raison qui nous a poussé depuis 1971, à utiliser des allogreffes fraîches, puis à partir de 1981, des allogreffes cryopréservées pour reconstruire le squelette.

Description / Table of Contents: Résumé Les reconstructions iliaques après résection large pour tumeur, destruction traumatique ou lyse iatrogène, posent de difficiles problèmes de réalisation technique. L'utilisation d'allogreffes massives cryoconservées va permettre de reconstituer une anatomie pratiquement normale du bassin et d'éviter les interventions très délabrantes comme le sont les amputations inter ilio-abdominales, ou les hémicorporectomies. Ces techniques de greffe sont à mettre en parallèle avec les coaptations trochantéro-iliaques ou sacrées, qui laissent un raccourcissement important du membre avec une fonction très diminuée. Les 14 malades présentés dans notre série ont été opérés selon une technique, originale par certains temps. L'exérèse carcinologique de la tumeur est longue et difficile, mais c'est de sa valeur que dépendra le succès ou l'échec de cette chirurgie. Ce ne sera qu'après être sûr d'avoir enlevé la lésion en totalité que l'on pourra envisager la reconstruction osseuse. La réinsertion musculaire sur le greffon est étonnament rapide et d'excellente qualité. La cicatrisation cutanée a été obtenue per primam sauf dans un cas. Dans deux cas, où une résection des racines nerveuses qui traversaient la tumeur a été nécessaire, une monoplégie fut la rançon de l'exérèse carcinologique. L'appareillage a pu se faire de façon tout à fait satisfaisante. Dans les dix cas où l'on a été obligé de pratiquer l'exérèse de l'articulation coxo-fémorale, nous avons préféré mettre en place une prothèse totale avec un cotyle cimenté dans l'allogreffe du bassin. Si les résultats sont globalement satisfaisants, et si un seul malade a dû être réopéré pour changement partiel de sa greffe qui s'était nécrosée, la déminéralisation observée en certains points du greffon, vers le 18ème–20ème mois postopératoire, bien qu'asymptomatique, doit faire limiter l'appui durant cette période.