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Description / Table of Contents: Zusammenfassung Das Belastungs-EKG ist für die nicht invasive Erkennung der koronaren Herzkrankheit aufgrund seines im Vergleich zu allen anderen Methoden geringeren zeitlichen, personellen und apparativen Aufwands die diagnostische Maßnahme der ersten Wahl. Bei nicht eindeutigem Belastungs-EKG oder bei Unfähigkeit des Patienten, sich körperlich zu belasten, kommt als nächster Schritt die Anwendung klinisch etablierter Verfahren, wie Stressechokardiographie oder alternativ Myokardszintigraphie, in Betracht. Seit der ersten Beschreibung der Stressechokardiographie 1979 hat sich diese Untersuchungstechnik durch eine kontinuierliche Verbesserung von Bildqualität (“second harmonic imaging”), Auswerteverfahren (Quad-Screen-Analyse) und Aufzeichnungsmöglichkeiten (digitale Bildspeicherung) in Bezug auf Zuverlässigkeit und Durchführbarkeit ständig verbessert. Damit konnten die Indikationsstellung und das Einsatzspektrum der Stressechokardiographie in der Ischämiediagnostik unter Nutzung dynamischer und pharmakologischer Belastungsmodalitäten auf Kosten nuklearmedizinischer Verfahren erweitert werden. Trotz der offensicht-lichen Vorteile der Stressechokardiographie (keine Strahlenbelastung, relativ preiswert, beliebig wiederholbar, schnelle Verfügbarkeit) dürfen ihre Nachteile nicht übersehen werden. Wichtigster Nachteil ist die Beurteilung der stressechokardiographischen Untersuchung nach visuellen (qualitativen) Kriterien, wodurch die Reproduzierbarkeit ihrer Ergebnisse (Wandbewegungsanalyse) stark vom Training und der Erfahrung des Untersuchers abhängig ist. Selbst bei erfahrenen Untersuchern ist in Einzelfällen mit einer starken Variabilität der Befundung stressechokardiographischer Untersuchungen zu rechnen. Darüber hinaus ist trotz technischer Fortschritte bei 10 bis 15% der Patienten die Bildqualität nicht ausreichend, um zu einer sicheren Beurteilung der stressechokardiographischen Untersuchung zu kommen. Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) steht im Gegensatz zu den nuklearmedizinischen Verfahren eine in der Kardiologie relativ neue und bisher in der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit noch nicht etablierte Untersuchungstechnik zur Verfügung, die aber ähnlich wie die Echokardiographie eine morphologische und funktionelle Beurteilung des Herzens in Ruhe und unter Belastung erlaubt. Die hervorragende räumliche Auflösung der MRT, verbunden mit einem guten Gewebekontrast, sowie die klare Beurteilbarkeit der endo- und epikardialen Grenzen haben in den letzten zehn Jahren zu einer Reihe von Studien geführt, die basierend auf Wanddicken- und Volumenmessungen des linken Ventrikels und Bestimmung der systolischen Wanddickenzunahme in Ruhe und unter pharmakologischer Belastung die Eignung der MRT für die Ischämiediagnostik im Vergleich zu nuklearmedizinischen Verfahren und zur invasiven Diagnostik nachgewiesen haben (Tabellen 1 und 2). Trotz der hervorragenden diagnostischen Zuverlässigkeit in der Erkennung von Wandbewegungsstörungen unter Dipyridamol- und Dobutamin-Stress und in der Lokalisierung von Koronarstenosen konnte sich die MRT klinisch nicht etablieren. Dafür sind eine Reihe wirtschaftlicher (hohe Investitions- und Untersuchungskosten), logistischer (Verfügbarkeit des Gerätes und der Befunde) und technischer Gegebenheiten (zum Beispiel schwierige Patientenüberwachung, lange Untersuchungsdauer, keine On-line-Kontrolle der Wandbewegung unter Belastung) sowie die schnelle Weiterentwicklung der leicht zugänglichen Stressechokardiographie verantwortlich zu machen. Erst seit kurzem ist es durch technische Weiterentwicklung der MRT möglich, mit Hilfe ultraschneller Bildakquisition Dobutamin-Belastungsuntersuchungen in einem Zeitraum ähnlich dem der Stressechokardiographie (ca. 30 Minuten) und mit der in der Dobutamin-Stressechokardiographie üblichen Dobutamin-Dosierung (10 bis 40 μg Dobutamin/kg pro Minute und fakultativ Atropin) durchzuführen. Diese Entwicklung machte den Weg frei für die erste direkte Vergleichsstudie zwischen der Stressechokardiographie und der Stress-MRT, basierend auf einem standardisierten Dobutamin-Belastungsprotokoll (Tabelle 3). Bei identischen segmentalen Auswerteverfahren der linksventrikulären Wandbewegung für beide Untersuchungs-techniken (Abbildung 1) fand sich eine im Vergleich zur Dobutamin-Stressechokardiographie signifikant bessere Erfassung der koronaren mit der Dobutamin-MRT (Sensitivität: 88,7% vs. 74,3%; p 〈 0,05 und Spezifität 85,7% vs. 69,8%; p 〈 0,05). In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass die Dobutamin-MRT bei schlechter Beschallbarkeit der Patienten eine zuverlässige Alternative zu nu-klearmedizinischen Verfahren darstellt (Dobutamin-MRT vs. Dipyridamol-Thallium-201-SPECT; Sensitivität 87% vs. 90%; p = n. s.; Spezifität 86% vs. 71%; p = n. s.). Auch in Anbetracht dieser klinisch interessanten Ergebnisse und sicher zu erwartender weiterer technischer Fortschritte stellt die Stress-MRT, basierend auf einer Vielzahl logistischer und wirtschaftlicher Gesichtspunkte, zur Zeit keine Konkurrenz für die Stressechokardiographie dar (Tabelle 4). Ein breiter klinischer Einsatz der MRT in der Kardiologie ist nur dann zu erwarten, wenn über die funktionelle Diagnostik hinaus wichtige Parameter, wie Perfusion, Metabolismus und die Koronararterien, in einem Untersuchungsgang nichtinvasiv erfasst werden können. Nur wenn die MRT zukünftig das Versprechen einer integrativen Diagnostik des herzkranken Patienten, des sogenannten “One-Stop-Shop”, einlösen kann, wird sie auch mit einem hoch innovativen Verfahren wie der Echokardiographie im klinischen Alltag konkurrieren können.