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Description / Table of Contents: Zusammenfassung Die non-invasive Beatmung (NIV) ist als Alternative zur konventionellen mechanischen Beatmung bei akuter Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) anerkannt. Im Gegenteil dazu ist der Stellenwert und die Effizienz der NIV bei Patienten mit akutem Lungenversagen bei anderer Genese als einer COPD noch unklar. Ziel dieser Übersicht ist es den Stellenwert der NIV für das akute hypoxämische Lungenversagen zu bestimmen.

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist durch ausgedehnte inflammatorische Prozesse im mikrovaskulären, interstitiellen und alveolären Kompartiment der Lunge charakterisiert. Dies führt zu vasomotorischen Veränderungen der pulmonalen Strombahn, Extravasation von Plasmaproteinen, Zellschädigung und schweren Gasaustauschstörungen. Ursächlich werden seit langem auch Veränderungen des alveolären Surfactant-Systems in der pathogenetischen Sequenz dieses lebensbedrohlichen Syndroms diskutiert. Diese Hypothese wird nicht zuletzt durch den ähnlichen Verlauf der respiratorischen Insuffizienz beim ARDS und bei Frühgeborenen (Infant Respiratory Distress Syndrome [IRDS]), bei denen ein primärer Surfactant-Mangel zugrunde liegt, unterstützt. Die Surfactant-Veränderungen beim ARDS umfassen: Mangel an oberflächenaktiven Substanzen, Veränderungen in der Surfactant-Komposition, Veränderungen in der relativen Surfactant-Subtypenverteilung, Inhibition der Surfactant-Funktion durch extravadierte Plasmaproteine sowie Inhibition oder Veränderung der Surfactant-Komponenten durch inflammatorische Mediatoren.¶   Diese Veränderungen der alveolären Surfactant-Funktion tragen zu den verschiedenen pathophysiologischen Merkmalen beim ARDS bei. Zentrale Bedeutung nehmen dabei der Verlust der Lungencompliance, Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörungen einschließlich intrapulmonalem Shunt-Fluß aufgrund einer gestörten Ventilationsverteilung (Atelektasen, partieller Alveolarkollaps, Kollaps der kleinen Atemwege) und Lungenödembildung ein. Darüber hinaus scheinen persistierende Atelektasen, begünstigt durch Surfactant-Mangel und eine alveoläre Fibrinbeladung, Schlüsselreize für die Fibroblastenproliferation und die Ausbildung der Fibrose in der späten Phase der ARDS (Kollaps-Induration) zu sein.¶   Zusammenfassend scheinen die gegenwärtig verfügbaren Daten zu den Störungen der alveolären Surfactant-Funktion beim ARDS therapeutische Studien zur transbronchialen Surfactant-Applikation zu rechtfertigen. In zwei klinischen Untersuchungen, deren Ziel die Überprüfung der sicheren und effizienten Anwendbarkeit einer hohen Dosis transbronchial applizierten Surfactants bei ARDS Patienten war, konnte eine akute Verbesserung des Gasaustausches nachgewiesen werden. Begleitend zur Oxygenierungsverbesserung kam es zu einer weitgehenden, jedoch nicht vollständigen, Wiederherstellung der „physiologischen” Surfactant-Merkmale in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BALF) und zur Wiedereröffnung atelektatischer Lungenbezirke mit konsekutiver Reduktion des intrapulmonalen Shunt-Flusses. Darüber hinaus wurde tendenziell in der Therapiegruppe eine niedrigere Letalität beobachtet. Eine kontrollierte Studie prüft derzeit an einem größeren Patientenkollektiv mit ARDS den Einfluß einer transbronchialen Surfactant-Applikation auf die Mortalität dieses Erkrankungsbildes.

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Die chronische pulmonale Hypertonie und das septische Lungenversagen (ARDS) sind Krankheiten mit völlig unterschiedlichen Auslösern, die zu einer Störung der transpulmonalen Blutströmung führen. Die Beeinträchtigung der Hämodynamik im kleinen Kreislauf beruht auf einer pathologischen Gefäßverengung, die sowohl eine Überlastung des rechten Ventrikels als auch eine gravierende Störung des Gasaustausches durch Perfusionsfehlverteilungen verursachen kann. Die unterschiedlichen auf die Vaskularisation einwirkenden Schädigungsmechanismen können dabei sowohl eine irreversible als auch eine reversible Verengung der Lungengefäße bewirken. Prinzipiell bestehen drei Möglichkeiten durch pharmakologische Intervention die Widerstandserhöhung zu beeinflussen: • Aufhebung eines dauerhaft erhöhten Vasotonus durch Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur (Angriffspunkt der Vasodilatatoren). • Beeinflussung einer thrombusbedingten Obliteration der Lungenstrombahn (Embolie, in situ Thrombose) durch Antikoagulanzien oder Fibrinolitika (nur im Akutstadium). • Beeinflussung des strukturellen Gefäßumbaus (vaskuläres Remodelling) durch Einsatz von antiinflammatorischen und antiproliferativen Agenzien bei der chronischen pulmonalen Hypertonie. Die systemische (intravenöse, oder orale) Gabe von vasodilatativen Agenzien ist sowohl bei der Sepsis als auch bei der chronischen pulmonalen Hypertonie mit erheblichen Nachteilen behaftet: • Antagonisierung der hypoxischen pulmonalen Vaskonstriktion und damit Zunahme der Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörung (Abfall der arteriellen Oxygenierung). • Unerwünschte systemische Effekte der Vasodilatatoren (Verstärkung der meist vorbestehenden systemischen Hypotension). Der wesentliche Vorteil des inhalativen Applikationsmodus ist die pulmonale Anreicherung der Agenzien (pulmonale Selektivität) mit bevorzugter Deposition gerade in den gut belüfteten Alveolarbezirken (intrapulmonale Selektivität). Die erwünschte Abnahme des pulmonal-vaskulären Widerstandes ist so gleichzeitig mit einer Optimierung der intrapulmonalen Perfusionsverteilung und einer Verbesserung des Gasaustausches verbunden. Erste positive Erfahrungen mit dieser Vorgehensweise wurden bei beatmeten Patienten mit septischem Lungenversagen unter Einsatz von inhaliertem NO und aerosoliertem Prostazyklin gewonnen. Der Einsatz des stabilen Prostazyklinanalogons Iloprost (Ilomedin) ermöglichte aufgrund der längeren Halbwertszeit der Substanz einen intermittierenden Inhalationsmodus und so eine ambulante Selbstbehandlung von Patienten mit chronischer pulmonaler Hypertonie.