Surgical management of tetraplegia

Summary

The traumatic lesion of the cervical cord implies one of the most serious sequale after accident with severe consequences for lifetime. In patients with a relevant injury of the cervical spine in 28 % neurological deficits are seen with an even higher incidence of 44 % in the lower cervical spine. The risk of traumatic cervical cord injury further increases with progressing stenosis of the spinal canal and therefore a second peak of occurrence has to be obsered in the elderly. In the preclinical phase even suspicion of a cervical cord lesion should lead to effective stabilization of the cervical spine and should be removed only after imaged proof of integrity. A high dosage therapy of methylprednisolon should be started as early as possible in every case of spinal cord injury. Diagnostic procedures are including x-rays of the whole spine, CT-scans for clearance of suspicious findings and preoperative planning, image intensifiing under controlled stress for hidden instabilities and MRI for spinal cord injuries without abnormal radiological findings. Aims of operative treatment are consisting of decompression, reduction and stabilization with the aims of protection of the neurogenic structures and to secure intensive care treatment. These objectives can be met sufficiently by a single ventral approach in most instances. Dorsal approaches should be avoided whenever possible leaving the important innervation of the paracervical muscles intact. The postacute phase is marked by loss of systemic control mechanis as a consequence of the spinal shock. The consecutive deficits can be mastered only by treatment under intensive care standards. Respirator therapy is advisable especially for higher plegic lesions. Typical complications are frequent and should be watched for carefully because of the absence of pain sensation. Patients with cervical cord injuries should transferred to specialzed paraplegic units for early rehabilitation as soon as possible since the rate of specific complications like decubital ulcera increases with the days of stay in non-specialized units.

Zusammenfassung

Die traumatische Läsion des Halsmarks stellt eine der gravierendsten Unfallfolgen mit lebenslangen schwerwiegenden Konsequenzen dar. Bei Patienten mit relevanter Verletzung der Halswirbelsäule (HWS) muß in 28 % mit neurologischen Ausfällen gerechnet werden, wobei die Inzidenz bei Läsionen der unteren HWS mit 44 % deutlich höher liegt. Das Risiko einer traumatischen Halsmarkschädigung steigt mit zunehmender Enge des Spinalkanals und zeigt daher einen 2. Häufigkeitsgipfel im höheren Lebensalter. In der präklinischen Phase sollte schon der Verdacht auf eine Halsmarkschädigung zu einer sofortigen effektiven Stabilisierung der HWS führen, die erst nach radiologischem Ausschluß einer relevanten Verletzung aufgegeben werden darf. Die hochdosierte Methylprednisolon-Therapie sollte bei Vorliegen einer traumatischen Rückenmarkschädigung schnellstmöglich eingeleitet werden. Das diagnostische Procedere umfaßt Nativröntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule sowie das Computertomogramm (CT) zur Abklärung suspekter Befunde und zur präoperativen Planung, aktiv gehaltene Aufnahmen zur Aufdeckung von Instabilitäten und die Anfertigung eines Kernspintomogramms (MRT) bei fehlender Röntgenpathologie und bestehenden neurologischen Ausfällen. Die Ziele der operativen Behandlung bestehen in der Dekompression, Reposition und Retention zur Neuroprotektion und Sicherstellung der Intensivbehandlung. Der alleinige vordere Zugang ist in aller Regel ausreichend für die genannten Ziele, dorsale Zugänge sollten zur Schonung der innerviert verbliebenen Halsmuskulatur nach Möglichkeit vermieden werden. Die postakute Phase ist durch Ausfall der systemischen Steuermechanismen des Organismus im spinalen Schock gekennzeichnet. Die Beherrschung der Regulationsstörung ist nur unter intensivmedizinischen Bedingungen möglich. Eine Respiratortherapie über einen gewissen Zeitraum ist nahezu immer notwendig. Typische Komplikationen sind häufig und müssen insbesondere unter dem Aspekt einer fehlenden Schmerzangabe erkannt werden. Die möglichst frühzeitige Verlegung des Halsmarkgeschädigten zur Frührehabilitation in spezialisierte Paraplegikerzentren ist zu empfehlen, da die Rate plegikerspezifischer Komplikationen nachweislich proportional mit der Aufenthaltsdauer im nicht spezialisierten Zentrum steigt.