Massive hip prostheses ensheated by allografts

Summary

Massive reconstuction prostheses have been widely used with excellent short- and mid-term functional results but follow-up shows that they often cause mechanical problems in young subjects related to the metallurgic failure of the prosthesis and defective muscle reattachment to its metal components. Allografts offer much more reliable functional results because of their ability to adapt at a new site and more immediately because they permit rapid muscular reattachment, even though some uncertainties remain as to the extent of revascularisation of the grafts and their incorporation into the skeleton. These techniques of cuffed prostheses are naturally mainly indicated in oncology for tumoral excision, but also in cases of reconstructive surgery of the upper end of the femur quite apart from any tumoral or traumatic lesion. These possibilities of bony reconstruction are clearly important since revisional prosthetic surgery is increasingly common, especially at the hip, where patients are often seen with major bone defects following multiple successive procedures. Reconstruction prostheses cuffed by bank bone add to the patient's bone stock and restore the initial surgical conditions. The use of such prostheses is the subject of many current studies, relating to study of the biology of bony allografts, the optimal shape of the prosthesis and the modes of its fixation within the bone.

Résumé

Les grandes prothèses de reconstruction ont été largement employées avec, à court et moyen terme, d'excellents résultats fonctionnels, mais avec le recul on s'aperçoit que, chez les sujets jeunes, elles posent souvent des problèmes mécaniques liés à la fragilité métallurgique de la prothèses et à l'absence de refixation musculaire sur sa partie métallique de reconstruction.

L'allogreffe, de son côté, du fait de ses possibilités de réhabitation à distance, et plus immédiatement de la réinsertion musculaire rapide qu'elle autorise, va donner des résultats fonctionnels beaucoup moins alléatoires, bien qu'il plane encore certaines incertitudes concernant l'importance de la revascularisation du greffon, et son intégration au squelette.

Ces techniques de prothèses manchonnées trouvent tout naturellement leurs indications en oncologique lors de l'exérèse de tumeurs, mais également en cas de chirurgie reconstructrice de l'extrémité supérieure du fémur, en dehors de toute lésion tumorale ou traumatique.

• 1) Biologie de l'allogreffe osseuse. L'étude immunologique des allogreffes osseuses confirme l'absence clinique de phénomènes de rejet décelables, même lors de l'utilisation de greffes massives. Les groupes HLA immuns qui peuvent apparaître ne sont pas spécifiques du greffon, mais le plus souvent li#x00E9;s aux transfusions sanguines utilisées conjointement. Cette notion capitale facilite les modalités de prélèvement et de conservation des greffons. En effet, l'on peut utiliser n'importe quelle allogreffe sans avoir besoin de comparer les groupages sanguins ni tissulaires du donneur et du receveur. Chez certains malades cependant des sérosités entourant l'allogreffe peuvent faire évoquer la possibilité d'une réaction immunologique mal précisée. Les études réalisées sur ce liquide ne permet pas de mettre en évidence de groupe HLA Immuns du donneur.

• 2) Étude de la forme optimale de la prothèse. Pour que l'ensemble prothèse mètallique-allogreffe de manchonnement puisse être considéré comme une poutre composite compacte, il faut que la forme de la prothèse soit parfaitement adaptée à la forme interne du greffon. La forme de la queue prothétique qui a été définie par la CAO est un ≪S≫ italique, dont la partie supérieure est courte, et la partie inférieure à long rayon de courbure.

• 3) Les modalités de fixation de la prothèse. A partir du moment où l'on envisage de manchonner une prothèse métallique par une allogreffe osseuse, et compte-tenu de l'absence de revascularisation profonde initiale de celle-ci, il nous paraît préférable de cimenter la prothèse dans l'allogreffe. Au niveau de la partie distale, placée dans l'os receveur, il faut la fixer solidement en la cimentant également pour obtenir une stabilité primaire et immédiate, en particulier dans le secteur de la rotation. Cette rotation est par ailleurs bloquée par la forme convexe de la queue de la prothèse. La section de l'allogreffe osseuse se fait à la demande en baïonnette permettant ainsi de choisir la longueur de la reconstruction souhaitée.

• 4) Applications cliniques. Les prothèses de ce type peuvent être utilisées pour reconstruire des segments osseux détruits, soit par des tumeurs, soit du fait d'interventions itératives et d'exérèse prothétique pour sepsis. Cette reconstruction fémorale supérieure est souvent associée à une reconstruction cotyloïdienne, qui nécessite:

• 1) l'aménagement du cotyle du receveur avec obtention d'un contact intime spongieux du receveur-spongieux du donneur,

• 2) une fixation stable des greffons spongieux dans le cotyle par vissage, sans utiliser un anneau métallique car seule la mise en charge de ces allogreffes spongieuses induit leur intégration,

• 3) cimentage de la cupule cotyloïdienne, avec des trous d'ancrage forés dans le cotyle du receveur, afin d'obtenir une bonne répartition des contraintes sur toute la surface de la greffe. Nous pensons qu'il faut éviter de visser un cotyle sur l'os nécrotique greffé.

• 4) enfin, si l'os iliaque est détruit par une tumeur ou un processus dégénératif, il est possible de le remplacer par une allogreffe massive.

Ces interventions sont lourdes, et doivent être réservées aux indications d'inter-ilio-abdominales ou de coaptation trochantéro-iliaque.

Conclusion: Lorsque les conditions oncologiques, orthopédiques ou traumatologiques imposent la résection d'une portion importante de l'extrémité supérieure du fémur, l'emploi d'une prothèse massive manchonnée par de l'os de banque semble être la meilleure soluiton pour des raisons biologiques et biomécaniques.

Ses avantages sont les suivants:

• - elle autorise une remise en charge du patient au bout de quelques jours,

• - elle permet une refixation rapide des muscles périphériques,

• - elle fait disparaître la chambre péri-prothétique ce qui, de ce fait, va diminuer l'importance du bras de levier s'exerçant sur la prothèse, et donc protègera la jonction entre la prothèse et l'os du receveur, et limitera les risques de luxation de la prothèse

• - et elle va surtout permettre d'augmenter le capital osseux, et de replacer le patient dans les conditions d'une chirurgie primitive.

Seules ces allogreffes manchonnées vont permettre de reconstruire des fémurs qui ont été détruits à la suite de multiples interventions itératives.