Der implantierbare Kardioverter-Defibrillator

Summary

During the last decade the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) has become the standard for treating survivors of cardiac arrest. Recently ICDs are also used in patients at high risk for cardiac arrest without a prior event, e. g., patients with severe congestive cardiomyopathy, congenital “long-QT” syndrome or right ventricular dysplasia. The first controlled studies [7] provided increasing evidence for a survival-benefit in selected patients compared with patients treated with anti-arrhythmic drugs alone.

Due to improvements in surgical techniques, especially the development of non-thoracotomy transvenous lead systems, the perioperative mortality and morbidity has become low. Modern ICDs are operatively placed under the left pectoralis muscle and connected to a single multipolar lead which is inserted into the right ventricle via the subclavian vein and the v. cava superior. These multipolar leads have one or two coils in the superior v. cava and in the right ventricle. During defibrillation or cardioversion, these two coils and the housing of the ICD form an electrical field.

As current ICD are individually programmable and several minutes of intracardiac ECGs are stored before and during arrhythmias, the detection and the treatment of cardiac arrhythmias can be customized to each patient. This is especially important for the evaluation of antitachycardiac pacing, which is an important method for terminating hemodynamically stable ventricular tachycardia. Low energy cardioversion shocks are used for fast ventricular tachycardia or those refractory to antitachycardic pacing.

As antiarrhythmic drug therapy has proven to be poorly effective in most patients and often is associated with severe side effects, the implantation of ICDs has become an important therapeutic option for the prevention of recurrent cardiac arrest.

Zusammenfassung

Die adäquate Versorgung von Patienten, die bereits einmal einen Herz-Kreislaufstillstand durch tachykarde Arrhythmien überlebt haben, war lange Zeit auf eine Behandlung mit Antiarrhythmika beschränkt, wenn der Rhythmusstörung keine behebbare orga-nische Ursache zugrunde lag. Trotz optimierter Pharmakotherapie sterben 30% dieser Patienten innerhalb von drei Jahren durch eine erneute maligne Arrhythmie. Deshalb wurde in den letzten Jahren die Implanta-tion von automatischen, implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) der Standard bei der Versorgung dieser Patienten. Zunehmend werden ICDs auch bei Patienten mit stark erhöhtem Risiko für einen plötzlichen Herztod ohne überlebten Kreislaufstillstand implantiert, ins-besondere bei Patienten mit Kardio-myopathie oder angeborenen ar-rhythmogenen Anomalien des Herzens. In neuen klinischen Studien konnte bei selektierten Patienten ein deutlicher Überlebensvorteil gegen-über der Behandlung mit Anti-arrhythmika gezeigt werden [7].

Die Implantation von ICDs wird bei den neuen transvenösen Systemen ohne Thorakotomie durchgeführt, wodurch das Operationsrisiko wesentlich verringert wurde. Moderne ICDs werden unter den linken M. pectoralis major implantiert, eine mehrpolige Elektrode im rechten Ventrikel dient der Wahrnehmung, der Stimulation und der Schockab-gabe.

Die Geräte sind in weiten Bereichen patientenspezifisch programmierbar und erlauben so eine differenzierte Erkennung und mehrstufige Therapie von ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern. Neben der Defibrillation und der synchronisierten Kardioversion stellt die antitachykarde Stimulation eine hocheffektive und für die Patienten angenehme Methode zur Beendigung von langsamen ventrikulären Tachykardien dar. Der interne Speicher moderner ICDs dokumentiert nicht nur die Anzahl der Arrhythmien und die abgegebene Therapie, auch intrakardiale EKGs vor und nach den Episoden können ausgelesen werden. Diese Eigenschaften erlauben heute eine sehr spezifische und individuelle Anpassung der Therapie an die zugrundeliegende Arrhythmie.