Die simultane Operationsstrategie bei kardiovaskulärer Erkrankung und begleitender Karotisstenose in der Alterschirurgie

Zusammenfassung

Einleitung: Die operative Strategie bei gleichzeitig vorliegender signifikanter Stenose der A. carotis interna (ACI) und operationswürdiger kardiovaskulärer Erkrankung ist immer wieder Gegenstand lebhafter Diskussionen. In vielfachen Publikationen wurde die Sicherheit und Effizienz einer simultanen Operationsstrategie dargelegt, wobei es Ziel unserer Studie war, dies auch für Patienten älter als 70 Jahre zu bestätigen.

Material und Methoden: Von 1988 bis 1998 untersuchten wir retrospektiv insgesamt 205 Patienten, die sich einer simultanen Carotisendarterektomie (CEA) und einer kardiovaskulären Operation mit extrakorporaler Zirkulation (EKZ) unterzogen. Wir bildeten 2 Gruppen (Gr. A: < 70 J, n = 110; Gr. B: > 70 J, n = 95) und analysierten Risikofaktoren, neurologische und kardiologische Anamnese, angiographische Befunde, operative Daten, sowie perioperative Morbidität und Mortalität (30 Tage). Das Durchschnittsalter der Gr. A betrug 62 J, das der Gr. B 75 J. Die Indikation für eine simultane Operationsstrategie stellte sich bei Notwendigkeit für einen kardiovaskulären Eingriff unter EKZ und einer symptomatischen Carotisstenose, einer Carotisstenose von > 70% oder einer ulzerierten Carotisstenose, unabhängig vom Stenosegrad. In Allgemeinanästhesie wurde primär die CEA, anschließend die kardiovaskuläre Operation von dem gleichen Operationsteam durchgeführt.

Ergebnisse: Eine signifikant höhere Rate bestehender Risikofaktoren zeigten Patienten der Gr. B hinsichtlich einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit, einer kompensierten Niereninsuffizienz und einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Eine dringliche Operationsindikation bezüglich der kardialen Symptomatik zeigte sich bei 19% der Gr. A und bei 37% der Gr. B. Hingegen waren 70% der Gr. A und 48% der Gr. B seitens der Carotisstenose asymptomatisch. Die meisten Patienten beider Gruppen zeigten eine 3-Gef.-KHK; 45% der Gr. A und 58% der Gr. B wiesen eine links-ventrikuläre Dysfunktion auf. Einen perioperativen Infarkt sahen wir bei 3,6% der Gr. A und bei 7,4% der Gr. B.

Pathologische Veränderungen der kontralateralen ACI fanden wir bei 42% der Patienten in Gr. A und bei 57% in Gr. B. Die kardiologische bedingte Mortalität betrug 1% in Gr. A und 5% in Gr. B. Die Kombination von permanentem neurologischen Defizit und neurologisch bedingter Mortalität betrug für die Gr. A 2,7% (n = 3) und Gr. B 5,3% (n = 5). Postoperative neurologische Durchgangssyndrome, die durch den Einfluß von EKZ bedingt waren, traten bei den älteren Patienten signifikant häufiger auf (15,5% vs. 43,7%, p = 0,01). Hingegen war die gesamte stationäre Behandlungszeit der Patienten älter als 70 Jahre im Durchschnitt nicht signifikant verlängert (Gr. A: 12 Tage vs. Gr. B: 15 Tage).

Zusammenfassung: Bei gleichzeitig bestehender ACI-Stenose und kardiovaskulärer Erkrankung bevorzugen wir die simultane Operationsstrategie. Obwohl es sich insgesamt um eine Hoch-Riskio-Patientengruppe handelt sehen wir eine berechtigte Indikation zur kombinierten Operationsweise auch bei Patienten mit einem höheren Lebensalter als 70 Jahre. Die kombinierte Rate von permanentem neurologischem Defizit und neurologisch bedingter Mortalität ist mit 2,7% (Gr. A) und 5,3% (Gr. B) niedrig und repräsentiert grundsätzlich die Effizienz der simultanen Operationsstrategie, vor allem aber auch bei alten Patienten.

Summary

Introduction: The best operative approach for concomitant carotid artery and cardiac disease remains controversial. Many studies proved the safety and efficiency of simultaneous surgery. We aimed to demonstrate the same benefits for patients ≥ 70 yrs.

Methods: We retrospectively evaluated 205 pts simultaneously operated upon between 1988 and 1998. Group A comprised patients < 70 yrs (n = 110), group B ≥ 70 yrs (n = 95). Risk factors, neurologic and cardiac history, angiographic findings, operative data, morbidity, and mortality were examined. Mean age was 62 yrs in gr. A and 75 yrs in gr. B. All patients with symptomatic carotid artery disease, stenosis > 70%, or ulcerative carotid disease had simultaneous surgery. The carotid artery was always adressed first.

Results: Patients in gr. B had a higher prevalence of peripheral vascular disease, renal insufficiency, and COPD. Urgent operation was indicated in 19% of gr. A pts. vs. 37% in gr. B. In gr. A 70% were asymptomatic regarding the carotid vs. 48% in gr. B 45% in gr. A and 58% in gr. B had LV dysfuntion. 3.6% in gr. A and 7.4% in gr. B suffered a perioperative MI. Pathologic changes of the contralateral carotid were found in 42% vs. 57% (A vs. B). Cardiac mortality was 1% and 5%, respectively. A combination of persistent neurologic deficit and neurologic death occurred in 2.7% in gr. A (n = 3) and 5.3% in gr. B (n = 5). Postoperative perturbed states were more common in gr. B (43.7% vs. 15.5%; p = 0.01).

Conclusion: The incidence of persistent neurologic deficits and neurologic mortality in patients ≥ 70 yrs is low and proves the safety of simultaneous surgery for cardiac and carotid artery disease in this high-risk subgroup.