Struktur- und Ergebnisqualität eines Rettungssystems

Summary

The objective of this study was to investigate whether the structure of the Mainz Emergency Medical Services (EMS) system warrants an adequate care of emergency patients a) within a certain time-frame, b) in any part of the city. We analyzed the influence of the city's infrastructural factors as well as bystander resuscitation upon structure and outcome elements of quality. The EMS system investigated serves a population of 190 000 in an 80 km² area with four emergency ambulances manned with EMT-Ds and 1 physician-staffed Mobile Intensive Care Unit (MICU) in a two-tiered system. From February 1992 until July 1993 we prospectively collected data from 171 out-of-hospital cardiac arrests of non-traumatic etiology. Twenty-four of the patients were discharged from hospital (14%). Patients with ventricular fibrillation as first ECG-diagnosis had a 28% discharge rate (19 of 69). The time interval from call reception at the dispatch center until arrival of the emergency ambulance at the scene was 5 min, and 8 min for the MICU, respectively, which indicates a proper deployment of the vehicles. Both teams then took 0.83 min to reach the patient after leaving their vehicles, which indicates a suitable city structure for a swift patient access. Although short in median, single time intervals in peripheral parts of the city were delayed. This turned out to be a problem in cases when the MICU was not preceded by an emergency ambulance as first tier, which happened in 30% of the cases. Rescue teams had a significantly shorter access to patients collapsing in a public place as compared to patients collapsing at home (0.5 vs. 1 min, p = 0.01). Survival rates were also significantly higher in the first group (29 vs. 11%, p = 0.039). With a rate of 25% bystander resuscitation turned out to be a problem. Half of these bystanders were medical professionals, leaving a layperson resuscitation rate of 13%. With the following system changes the problems identified in our investigation could be solved, and the overall effectiveness of the system could be improved:

1) Consistent dispatch of the vehicles in a two-tiered manner. In cases when no emergency ambulance is available, basic ambulances should be dispatched as first tier.

2) Training and dispatch of ``first responders'' in peripheral parts of the city.

3) Recurrent information of the population concerning emergency telephone numbers.

4) Identification of risk patients and training of their spouses in resusci-tation.

Zusammenfassung

Ziel dieser Untersuchung war es zu klären, ob die Struktur des Mainzer Rettungssystems eine flächendeckende und fristgerechte Versorgung von Notfallpatienten gewährleistet. Darüber hinaus wurde der Einfluß infrastruktureller Faktoren des Stadtgebietes sowie der Reanimation durch Ersthelfer auf Struktur- und Ergebnisqualität untersucht. Das zu untersuchende System versorgt 190 000 Einwohner auf einer Fläche von 80 km² mit Hilfe von 4 Rettungs- (RTW) und 1 Notarztwagen (NAW), die in einem gestaffelten System mit den Möglichkeiten eines Frühdefibrillationsprogramms für Rettungsassistenten eingesetzt werden.

Im Zeitraum von 1.2.92 bis zum 1.7.93 wurden prospektiv 171 Patienten mit nicht traumatisch verursachten Herzkreislaufstillstand (HKS) in die Untersuchung aufgenommen. 24 dieser Patienten konnten nach Hause entlassen werden (14%), für Patienten mit der EKG-Diagnose ,,Kammerflimmern`` (n = 69) betrug die Entlassungsrate 28% (n = 19), was im internationalen Vergleich ein gut funktionierendes Rettungssystem indiziert. Die Fahrzeiten vom Eingang des Notrufs bis zur Ankunft vor Ort betrugen fünf Minuten für die RTW und acht für die NAW. Das sich daran anschließende Intervall vom Verlassen des Fahrzeugs bis zum Erreichen des Patienten betrug für beide Fahrzeuge 0,83 min. Diese kurze Intervall ist ein Indiz für das Fehlen von Hindernissen am Notfallort und die für Rettungsmannschaften günstige Infrastruktur der Stadt. Das homogene Stadtbild sichert einen schnellen Zugriff auf Notfallpatienten. Trotz der im Median kurzen Anfahrzeiten konnten für einzelne Stadtteile in der Stadtperipherie erhebliche Verzögerungen nachgewiesen werden. Dies stellt insbesondere ein Problem dar, wenn – wie bei immerhin 30% der Einsätze – dem NAW nicht der nächstgelegene RTW vorausgeschickt wird. Differenziert nach den äußeren Umständen des HKS zeigte sich ein signifikant kürzeres Zeitintervall ,,vor Ort – am Patienten`` für Patienen, welche auf offener Straße kollabierten, verglichen mit Patienten in geschlossenen Gebäuden. Dies spiegelt sich auch in der signifikant höheren Überlebenszeit dieser Patientengruppe wider. Als problematisch stellt sich die geringe Bereitschaft der Bevölkerung zur Ersten Hilfe dar. Drei Viertel der HKS wurden beobachtet; Erste Hilfe wurde jedoch in lediglich einem Viertel der Fälle geleistet, rund die Hälfte davon wiederum von Angehörigen eines medizinischen Berufs. Somit liegt die Laienreanimationsrate bei 13%. Insgesamt stellt das Mainzer Rettungssystem die flächendeckende fristgerechte Versorgung der Bevölkerung sicher. Durch folgende Veränderungen könnten Schwachstellen ausgeglichen und die Effektivität des Systems gesteigert werden:

1. Konsequente Umsetzung des gestaffelten Systems, u.U. unter Einbeziehung der KTW.

2. Umlegung einer Rettungswache in die Nähe des Autobahnrings in Sektor 4 oder 5.

3. Ausbildung und Einbeziehung von ,,First Respondern``, z.B. aus den Reihen der Feuerwehr.

4. Gezielte Information der Bevölkerung über die Rufnummer der Rettungsleitstelle.

5. Identifzierung und gezielte Schulung von Risikopatienten und deren Angehörige.