Ergebnisse operativ oder konservativ behandelter lumbaler Bandscheibenschäden unter besonderer Berücksichtigung motorischer Ausfälle

Zusammenfassung

Vergleichende Verlaufsbeobachtungen operativ und konservativ behandelter lumbaler Bandscheibenhernien (NPP) aus 10 Jahren wurden unter besonderer Berücksichtigung des Schicksals der NPP mit motorischen Ausfällen zusammengestellt. In diesem Zeitraum wurden 149 Patienten operativ und 140 Patienten konservativ behandelt. Bei allen Fällen handelte es sich um schwere, meist langbestehende und bereits erfolglos in der Praxis behandelte Fälle. Nachuntersucht wurden 143 Patienten, von denen 73 operiert und 70 konservativ klinisch behandelt worden waren.

Auf die Symptomatologie und die Lokaldiagnostik der lumbalen Wurzelkompressionen wird unter Vergleich mit der Literatur über begleitende motorische Schädigungen kurz eingegangen.

Die verschiedenen Operationsverfahren (Tab. 1), die Wurzelkompression und die Nucleusposition im Spinalkanal (Tab. 3) werden für Fälle ohne muskuläre Ausfälle, mit teilweisen Lähmungen und mit Caudasyndromen (Tab. 2) genauer aufgegliedert. Trotz der Schwere der Fälle war in den letzten Jahren eine Laminektomie nur noch in 3% (gegenüber 15% in früheren Zeiträumen) erforderlich. Die Fensterung des Ligamentum flavum nachLove, eine grundsätzliche Inspektion von mindestens 2 Wurzelabgängen und eine völlige Befreiung des Zwischenwirbelraumes von freiflottierenden Massen scheint die Methode der Wahl zu sein. Bei diesem Vorgehen wurden häufiger Nuclei in 2 Etagen gefunden, negative Explorationen bis auf 3 Fälle eingeschränkt. Bei diesem Vorgehen traten in den letzten 4 Jahren auch keine Rezidive mehr auf.

66 Fälle hatten eine Lähmung einzelner Muskeln oder ganzer Muskelgruppen (44,3%), die etwa gleichhäufig auf die HöheL ₅ undS ₁ verteilt waren. Bei lateralem Prolapssitz hatte nur jeder 3. Patient muskuläre Teilausfälle, bei medialem Sitz kamen dagegen 2,5 mit Paresen auf einen Patienten ohne motorische Ausfälle.

Kontrolluntersuchungen bei 73 operierten und 70 konservativ behandelten bzw. bei 48 motorisch gestörten Patienten (jeweils 24 operierte und nichtoperierte) geben uns — bei Anlegung eines strengen Beurteilungsmaßstabes — einen Aufschluß über später noch vorhandene Schmerzen, neurologische Reststörungen und die Frage der Arbeitsfähigkeit. Nach operativer Behandlung wurden 53% ganz, 30% teilweise, 17% nicht gebessert. Bei konservativer Behandlung betragen diese Vergleichszahlen 26%, 24% und 50% (Tab.4a). Die Lähmungen gingen nach Operationen in etwa 2/3, nach konservativer Behandlung nur in etwa 1/3 zurück (Tab.4b). Operierte Patienten gaben in 30% keinerlei Kreuz- oder Ischiasschmerzen, in weiteren 55% nur noch seltene und nicht weiter störende Kreuzschmerzen an, die in erster Linie auf der angeborenen Bindegewebsschwäche mit vertebraler Insuffizienz beruhen. Im Vergleich dazu waren die Angaben bei Nichtoperierten für die entsprechenden Gruppen 13% und 14% (Tab.5). 59% der Operierten waren wieder voll, weitere 16% unter zeitweiliger Schonung in ihrem alten Beruf tätig, von den konservativ Behandelten waren dies 33% bzw. 14% (Tab. 6). Auf das Schicksal der 5 Patienten mit einem Querschnittsbild wird besonders eingegangen; unter ihnen findet sich der einzige Todesfall innerhalb unserer Beobachtungsreihe. Er wurde erst 6 Wochen nach Einsetzen der Lähmung zur operativen Operation eingewiesen und starb 4 Monate später an einer Urosepsis.

Die kritische Zusammenstellung der durchweg schweren Fälle bestärkt uns in der Ansicht, daß lange konservativ behandelte NPP, vor allem solche mit Teilparesen im Versorgungsgebiet der gequetschten Nervenwurzeln spätestens 1 Jahr nach Krankheitsbeginn operativ dekomprimiert werden sollen. Caudasyndrome durch medialen Massenprolaps müssen sogar so früh wie irgend möglich operiert werden. Bei einer Bevorzugung der schonenden Fensterungsoperation, bei einer grundsätzlichen Revision von mindestens 2 Wurzelabgängen und bei einer sorgfältigen Befreiung des Zwischenwirbelraumes von Resten des Nucleusgewebes ist auch bei Fällen mit motorischen Komplikationen meist eine Lähmungsrückbildung und eine weitgehende Beschwerdefreiheit, damit auch eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeß ohne nennenswerte Störungen zu erwarten.