La phlébographie de la tête fémorale dans les suites des fractures du col du fémur

Summary

The incidence of avascular necrosis (AVN) of the head of the femur after transcervical fracture is 30–60%, depending on the diagnostic methods used. A poor outcome in AVN is not inevitable, since early diagnosis and treatment with prolonged non-weightbearing can produce satisfactory revascularisation without deformity. Nineteen patients with fractures of the femoral neck treated with internal fixation were assessed after operation by per-osseous phlebography. Weightbearing was allowed, irrespective of the state of union of the fracture, only if this test was positive. Of 13 patients who were allowed to bear weight after consolidation of the fracture, only one developed avascular necrosis. A further six patients were treated by non-weightbearing for up to eight months. Only one, in whom the fracture did not unite, developed avascular necrosis.

The average time to union was 3.2 months, and the time to weightbearing was 4.1 months. This small difference, taking into account the low incidence of AVN (2 out of 19 or 10.5%, has led us to suggest a fresh approach to fractures of the femor neck in which the indications for immediate arthroplasty are restricted if the patient can tolerate prolonged non-weightbearing. Revascularisation may be assessed with phlebography and weightbearing allowed when this becomes positive.

This approach should diminish the incidence of advanced AVN of the femoral head, and widen the indications for internal fixation.

Résumé

La nécrose post-traumatique de la tête fémorale survient dans 30 à 60% des cas selon les moyens diagnostiques mis en oeuvre. Cependant cette nécrose n'est pas inéluctable, puisqu'une revascularisation efficace peut se faire spontanément si la tête est mise au repos grâce à une marche avec décharge suffisamment prolongée. 19 patients victimes d'une fracture du col fémoral ostéosynthésée ont bénéficié dans les suites post-opératoires d'une surveillance phlébographique par ponction directe de la tête fémorale. La mise en charge complète n'a pas été autorisée au vu de la consolidation, mais seulement si la phlébographie était positive. 13 patients ont pu être mis en charge dès la consolidation, en moyenne après 3 mois; un seul a dévéloppé une nécrose. Six patients ont dû poursuivre la marche en décharge après consolidation, jusqu' à 8 mois pour certains; un seul a développé une nécrose avec pseudarthrose.

Au total, le délai moyen de consolidation était de 3,2 mois et celui de mise en charge de 4,1 mois. Cette différence, mise en parallèle avec le faible taux de nécrose (2 sur 19, soit 10,5%), nous permet de proposer une nouvelle attitude thérapeutique dans les fractures du col fémoral: reculer à l'extrême les indications d'arthroplastie d'emblée si la marche en décharge peut être effectivement obtenue, surveiller la revascularisation par phlébographie, et n'autoriser la mise en charge qu'après sa positivation.

Une telle attitude devrait permettre d'amoindrir l'incidence de la nécrose post-traumatique de la tête fémorale tout en élargissant les indications d'ostéosynthèse.