Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Ein multimodales Behandlungsprogramm für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, Teil 4^*,

Problem: Die Identifikation von Kriterien, die einen Behandlungserfolg oder -mißerfolg bei Patienten mit Rückenschmerzen zuverlässig prognostizieren können, stellt in bezug auf die Konzeption eines optimalen therapeutischen Vorgehens und die Ökonomisierung der Durchführung von multimodalen Behandlungsprogrammen eine wichtige Fragestellung dar. Bisherige Untersuchungsergebnisse zu prognostischen Kriterien bei chronischen Rückenschmerzen kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen.

Methode: 90 vorwiegend arbeitsunfähige Patienten mit Rückenschmerzen wurden in Gruppen à 8–10 Patienten jeweils 8 Wochen lang ambulant in einem standardisierten Vorgehen verhaltens- und trainingstherapeutisch behandelt. Neben Aerobic, funktionellem Krafttraining, Herz-Kreislauf-Ausdauer- und Arbeitstraining wurde über 5 Wochen täglich eine 2stündige kognitive (Gruppen-)Verhaltenstherapie durchgeführt. Vor und nach dem Programm sowie 6 und 12 Monate später wurden diese Patienten im Hinblick auf eine Veränderung sozialer, psychologischer, medizinischer und funktioneller Daten untersucht. Die prognostische Wertigkeit der Eingangsbefunde sowie der durch die Behandlung bedingten Veränderungen wurden diskriminanzanalytisch untersucht. Als Kriterien des Behandlungserfolges wurden 3 Erfolgsparameter gewählt: a) Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, b) Schmerzreduktion und c) subjektive Patientenbeurteilung bezüglich des Behandlungserfolges.

Ergebnisse: Die vor der Behandlung abgegebene Selbsteinschätzung der Patienten über ihre vermutliche Arbeitsfähigkeit, die Rentensituation sowie die Dauer der Arbeitsunfähigkeit konnten die Rückkehr an den Arbeitsplatz sowie die subjektive Schmerzreduktion am Ende der Behandlung am besten voraussagen. Bezüglich der Veränderungswerte war die Verbesserung des subjektiven Beeinträchtigungserlebens („Disability”) für alle 3 Erfolgskriterien der aussagekräftigste Parameter. Variablen der Krankheitsgeschichte, die medizinische Diagnose und sonstige medizinisch-somatische Parameter, Kraft-Ausdauer-Daten und funktionelle Befunde sowie globale psychometrische Parameter hatten keine prognostische Bedeutung.

Schlußfolgerung: Die Erfahrungen und Ergebnisse des Forschungsprogramms haben für die zukünftige Behandlung und Rehabilitation von Patienten mit Rückenschmerzen große Bedeutung. Dies bezieht sich sowohl auf Behandlungen zur Vermeidung einer therapeutisch nur noch schwer zu beeinflussenden Chronifizierung (sekundäre Prävention), als auch auf eine effektivere Behandlung bereits chronifizierter Patienten (tertiäre Prävention). Die Ergebnisse zeigen, daß die erfolgreiche Behandlung von chronischen Rückenschmerzen von individuellen, iatrogenen, gesundheits- und sozial-politischen Bedingungen abhängt. Auf der individuellen Seite kommt dem subjektiven Beeinträchtigungs-Erleben der Patienten („Disability”) eine entscheidende Bedeutung zu. Die subjektive Sicht des Patienten (Bedeutung des Rückenschmerzen im individuellen Kontext) scheint daher die wesentliche Variable zu sein, die in ihrer Ausprägung bzw. ihrer Veränderbarkeit den Behandlungserfolg bestimmt. Auf der anderen Seite ist ein möglichst rasches Überweisungsverhalten mit frühzeitiger Identifikation von Chronifizierungsbedingungen entscheidend, um langfristige Chronifizierung zu verhindern. Dies scheint beim Erstauftreten von Rückenbeschwerden ebenfalls gegeben für eine frühzeitige und flexible Veränderung der Arbeitsbedingungen.

Problem: Studies using a multimodal approach in order to prognose therapeutic success in patients suffering from back pain were seen to have highly diverse results. However, in spite of various independent health care systems, a common interest prevails in identifying determinants of therapeutic success in order to improve therapy.

Methods: Ninety disabled patients with chronic low back pain were admitted to an 8-week out-patient program of functional restoration and behavioral support. The program consisted of a pre-program (education, stretching and calisthenic exercises 4 h a day, three times a week for 3 weeks) and an intensive treatment period (physical exercises, back school education, cognitive behavioral group therapy, relaxation training, occupational therapy, socioeconomic and vocational counseling) which took place for 5 weeks, 7 h a day as an outpatient program. The program’s philosophy encourages active effort on the patients’ part in order to improve their functional status within a therapeutic environment. This reinforces behavior conducive to getting well, enhances the patients′ sense of self-control over their pain and the resulting disability. The main therapeutic target was to facilitate the patients’ return to work. Apart from medical examination and personal interview, the patients’ physical impairment, pain descriptions, and psychological distress were also measured. This included variables such as depression, psychovegetative complaints, quality of life and workplace satisfaction, disability, and coping with disease. Measurements were repeated at the end of the 8-week program, and following 6 and 12 month intervals. The reliability of prognostic factors in predicting treatment outcome (return to work, reduction of pain intensity, self-assessment of success by the patients) was tested by analyses of variance and discriminant function analyses.

Results: Patients’ return to the workplace could be predicted in 85% of cases based on whether an application for pension had been made, on the length of duration of work disability, and on ”fixed” assumptions on the part of the patient concerning his work situation. Pre-treatment somatic findings (for example, diagnosis, degree of physical impairment, and functional debilities), together with depressive and psychovegetative reactions, were shown to have no connection with the patient’s ability to return to the workplace. Similar findings were demonstrated for the prediction of pain reduction and patient satisfaction with treatment.

Conclusions: Predicting successful treatment is hardly possible without analyzing individual circumstances, focusing on sociodemographic variables, workplace-related conditions, and aspects of individual motivation. With regard to objective therapeutic success, subjective perceptions proved highly influential. Treatment proved successful only when the patient’s perception of functional disability was minimized. Hence, individual perceptions and experiences were more important than physical capabilities.