Diabetisches Koma mit tiefer Hypothermie

Zusammenfassung.

Eine 41jährige Diabetikerin wurde im ketoazidotischen Koma mit einer Körpertemperatur von rektal 23,7 °C in ihrer Wohnung aufgefunden. Nach notärztlicher Primärversorgung und Kliniktransfer erfolgte die Verlegung der Patientin in eine herzchirurgische Klinik, um die Behandlung unter Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses fortsetzen zu können. Die Patientin wurde dort jedoch, bei zwischenzeitlich stabilerer Kreislauffunktion und einer Rektaltemperatur von 27,3 °C, über einen perkutan in die Vena femoralis plazierten Shaldonkatheter an ein extrakorporales Hämofiltrationssystem angeschlossen. Nach achtstündiger, komplikationsfreier veno-venöser Hämofiltration mit erwärmten Substitutionslösungen betrug die Kerntemperatur 35,5 °C. Schnelle, über 1,5 °C/h liegende Erwärmungsphasen wurden vermieden, da sie den zerebralen Stoffwechsel ungünstig beeinflussen. Die Patientin konnte nach Behandlung eines ARDS bei Pneumonie, ohne Hinweise auf bleibende Organschäden, in eine Anschlußbehandlung verlegt werden. Wir folgern, daß bei hypothermen Patienten mit erhaltener Kreislauffunktion die kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration ein wenig invasives, technisch einfaches, effektives und schonendes Wiedererwärmungsverfahren ist. Seine Anwendung kann eine vorteilhafte Alternative zu dem wesentlich aufwendigeren Verfahren eines kardiopulmonalen Bypasses sein. Seine Indikationen können somit auf Patienten mit einem Kreislaufstillstand bei sehr tiefen Körpertemperaturen oder einer längeren erfolglosen kardiopulmonalen Reanimation präzisiert werden.

Abstract.

A 41-year-old woman with severe juvenile diabetes mellitus suffered from profund hypothermia after loss of thermoregulation in diabetic ketoacidosis. She was found unconscious, without measurable blood pressure; the electrocardiogram (ECG) showed bradycardia of 30/min and the rectal temperature was 23.7 °C. The patient received mechanical ventilation, fluid therapy, warmed gastric lavage, and, unfortunately, inotropic medication. She was transferred to a department of cardiac surgery in order to continue the therapy with cardiopulmonary bypass (CPB). On arrival, the patient had a rectal temperature of 27.3 °C, the ECG showed an absolute arrhythmia with a frequency of 70/min, and the blood pressure was 63/43 mm Hg. We decided to use a rapidly available but not highly invasive venovenous hemofiltration technique for slowly rewarming the patient. Vascular access was achieved by percutaneous femoral vein cannulation with a Shaldon catheter. The hemofiltration system (Gambro AK-10, Gambro AB, Sweden) was instituted with a blood flow rate of 200 ml/min. The hemofiltration monitor controls the pumps for filtering and substituting fluid volumes and allows the infusion solutions to be heated up to 40 °C. Sinus rhythm resumed without antiarrhythmic medications at a temperature of 29.5 °C, and within 8 h the patient was rewarmed to 35.5 °C. After treatment of the adult respiratory distress syndrome caused by pneumonia, she was discharged from the intensive care unit to complete treatment with no evidence of any permanent organ damage. We conclude that hemofiltration may be the method of choice for rewarming deeply hypothermic patients when their circulation is preserved. Under these circumstances, it is preferable to external rewarming techniques, as it avoids the disadvantages of temperature afterdrop and rewarming shock. Rewarming rates of 1.5 °C/h seem to be adequate. Hemofiltration systems are more widespread, less invasive, and easier to handle compared to CPB techniques, which should be preferred in situations of prolonged unsuccessful cardiopulmonary resuscitation with cardiac arrest and deep core temperatures.