Pfortaderresektion im Rahmen der chirurgischen Therapie von Pankreaskopfcarcinomen – verbesserte präoperative Diagnostik als Entscheidungshilfe bei der Indikationsstellung?

Abstract.

Tumor invasion of the portal vein by ductal adenocarcinoma of the pancreatic head is classically known as a criterion for inoperability. Despite improvement in operation techniques for portal vein resection during Whipple's procedure and acceptable mortality and morbidity, in the case of uncertain tumor infiltration vascular resection cannot be recommended in general. The problem is the preoperative detection of tumor infiltration of the portal vein. Often the surgeon is confronted with unsuspected macroscopic portal vein infiltration or tumor adhesion during the operation. Between 1986 and 1995 105 patients underwent Whipple's procedure for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head in our department. In eight of these cases partial portal vein resection was performed because of macroscopic tumor infiltration or tumor adhesion. In all eight cases the preoperative diagnostic procedures with CT and portography did not show any suspicion of tumor infiltration. In four of the eight cases histological tumor infiltration of all vascular layers was found. In the others we found no or only adventitial tumor invasion. The patients without tumor infiltration of the portal vein showed a survival time after surgery of 27.78 months in contrast to 6.67 months in the group with histologically proven tumor infiltration. Endovascular, intraportal ultrasound (IPEUS), a new diagnostic procedure, can give helpful information regarding portal vein involvement. Although the IPEUS is not a standard diagnostic procedure it was shown to detect portal vein infiltration with high sensitivity and specificity. Our results indicate that in such cases where portal vein infiltration has been excluded by IPEUS, patients with macroscopic tumor adhesion do benefit from partial portal vein resection.

Zusammenfassung.

Die Tumorinfiltration der V. portae bei duktalen Adenocarcinomen des Pankreaskopfes gilt klassischerweise als Inoperabilitätskriterium. Trotz operationstechnischer Fortschritte auf dem Gebiet der Pfortaderresektion im Rahmen von Whipple-Operationen mit akzeptaler Letalität und Morbidität kann eine Gefäßresektion bei Infiltration nicht prinzipiell empfohlen werden. Problematisch ist vor allem die präoperative Sicherung einer eventuell vorliegenden Gefäßinfiltration, häufig sieht sich der Chirurg erst intraoperativ mit der Situation einer makroskopischen Pfortaderinfiltration bzw. Tumoradhärenz konfrontiert. Im Zeitraum von 1986 bis 1995 wurde an unserer Klinik bei 105 Patienten mit duktalem Adenocarcinom des Pankreaskopfes eine Whipple-Operation vorgenommen. In 8 Fällen erfolgte bei makroskopischer Tumorinfiltration bzw. Tumoradhärenz und unauffälliger präoperativer Diagnostik mittels indirekter Portographie und CT eine partielle Pfortaderresektion. In 4 der 8 Fälle fand sich eine tatsächliche, histologisch nachweisbare Infiltration der V. portae bis in die inneren Gefäßwandschichten, während die übrigen Fälle keine bzw. lediglich eine Adventitiainfiltration zeigten. Die Patienten ohne histologischen Nachweis einer tatsächlichen Gefäßinfiltration wiesen eine deutlich längere Überlebenszeit (27,75 Monate) gegenüber den Patienten mit histologischer Tumorinvasion in die V. portae (6,67 Monate) auf. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, daß der endovasculäre, intraportale Ultraschall (IPEUS) einen deutlichen Informationsgewinn bezüglich der Frage einer vorliegenden Pfortaderinfiltration bieten kann. Auch wenn diese Untersuchung derzeit nicht als Standarddiagnostik gelten kann, so besteht die Möglichkeit, bei entsprechender Indikation hierdurch mit hoher Sensitivität und Spezifität eine tatsächliche Gefäßinfiltration zu erkennen. Kann mittels endovasculärem Ultraschall eine Tumorinfiltration in die V. portae ausgeschlossen werden, so zeigen unsere Ergebnisse, daß Patienten mit makroskopischer Tumoradhärenz tatsächlich von einer partiellen Pfortaderresektion profitieren.