Aspects angiographiques et chirurgicaux des ponts musculaires compressifs et des trajets intramyocardiques de l'artère interventriculaire antérieure (à propos de 12 cas)

Conclusion

Seule une minorité de ponts myocardiques donne une constriction systolique de la portion intramurale des vaisseaux. L'ischémie et la douleur sont rares, et correspondent à des ponts musculaires épais, entraînant une diminution de calibre de l'artère de plus de 75%: le diagnostic est difficile et repose sur la coronarographie dont il faut savoir multiplier les incidences. On peut s'aider d'artifices, tels que l'augmentation de la fréquence cardiaque pour mettre en évidence l'anomalie, surtout si le réseau coronarien apparaît normal et lorsqu'il existe une Symptomatologie clinique évocatrice. Dans le cas de pont situé sur une artère athéromateuse, le diagnostic est difficile à porter de façon certaine.

Le diagnostic d'IVA intramyocardique « simple » est plus difficile à évoquer, l'étranglement systolique étant absent. Seul un aspect rigide de l'IVA, associé à une bouche artérielle distalc signant l'émergence artérielle du myocarde peut faire évoquer le diagnostic; la lésion coronarographique est superposable à la lésion per-opératoire dans le cas de pont musculaire isolé. Par contre, le diagnostic d'IVA intramyocardique est parfois difficile, certaines pouvant être invisibles en coronarographie si le pont est plus fibreux que musculaire.

Le pont myocardique compressif symptomatique est une indication opératoire en soi. Parfois il s'agit d'un simple constat opératoire, et se pose alors le problème du retentissement clinique: est-il seulement lié au pont ou aux lésions d'athérome sous-jacentes, voire à l'association des deux? Dans le doute, il est licite de réaliser dans ce cas une myotomie associée au pontage aorto-coronarien.

L'IVA intramyocardique « simple » constitue une anomalie frequente; son repérage pré-opératoire est possible. Lors d'une chirurgie coronarienne réalisée pour sténose athéromateuse, elle rend l'acte opératoire plus difficile et plus long, obligeant à repérer puis à disséquer la portion artérielle à ponter (l'indication opératoire étant portée dans ces cas pour des lésions associées d'athérosclérose coronarienne).