Technik der intramedullären Stabilisierung im Rahmen der Versorgung beim Polytraumatisierten

Da Frakturen langer Röhrenknochen eine wesentliche additive Systembelastung durch Schmerzen, Blutverlust und Mediatorenfreisetzung bewirken und instabile Verhältnisse im Bereich der Extremitäten die ordnungsgemäße Intensivbehandlung polytraumatisierter Patienten nachhaltig behindern, besteht heute über die Notwendigkeit der Primärstabilisierung langer Röhrenknochen bei schwer verletzten Patienten weitgehend Einigkeit. Doch auch nach jahrzehntelanger Diskussion und Forschung gehen die Meinungen über das optimale Fixationsverfahren in der Akutphase weit auseinander. Bei der Indikationsstellung zur primären Marknagelung bei Polytraumatisierten sind neben Erkenntnissen aus wissenschaftlichen Untersuchungen auch logistische Erwägungen zu berücksichtigen: Gerade die ungebohrten Techniken sind anspruchsvoll, weswegen unter ungünstigen Bedingungen bezüglich Personal, Tageszeit und Equipment durchaus suboptimale Ergebnisse unter erheblich erhöhtem Zeitaufwand resultieren können. Daher sind bei bestimmten Verletzungsmustern und ab einer gewissen Verletzungsschwere auch aus logistischen Gründen Vor- und Nachteil der primären Stabilisierung durch Marknageltechniken abzuwägen. Hier kann ggf. die primäre Stabilisierung mittels Fixateur externe in Folge der unkomplizierten und raschen Anwendung dem Patienten deutliche Vorteile bringen: Ein geringeres additives operatives Trauma in der initialen vulnerablen Phase sowie kürzere Operationszeiten und ein geringerer Bedarf an Blutersatzstoffen können synergistisch mit der früher einsetzenden intensivmedizinischen Weiterversorgung entscheidende Vorteile bringen. In der sekundären Operationsphase (nach dem 4. posttraumatischen Tag) kann dann in der Regel einzeitig auf die biomechanisch überlegene Marknagelung umgestiegen werden. Wird die primäre Marknagelung angestrebt, sind die Aspekte einer zusätzlichen Belastung zu berücksichtigen, wie z. B. extreme Markraumbohrungen, die Verwendung stumpfer Bohrer oder die hohe Druckentwicklung beim Eintreiben solider Marknägel in dünnlumige Markhöhlen bei einfachen Frakturtypen. Der ansonsten gesunde Mensch mit einer unverletzten Lunge kann die resultierenden Fett- und Partikelembolisationen noch kompensieren. Für den entsprechend vorbelasteten Polytraumatisierten, dessen Defensivsysteme bereits bis an die Kompensationsgrenze belastet sind, können diese iatrogenen Belastungen jedoch zu irreversiblen Schädigungen bis hin zu einem letalen Ausgang führen.

As fractures of the long bones cause a substantial additive systemic stress by way of pain, blood loss and release of mediators, and instability of the extremities means that the intensive treatment that polytraumatized patients need can be delayed for a long time, the necessity for primary stabilization of long bones in severely injured patients is now generally accepted. After decades of discussion and research, however, there are still wide differences of opinion on which fixation technique is best in the acute phase. When polytraumatized patients are considered to decide whether primary medullary nailing is indicated logistic aspects should be taken into account as well as information derived from scientific investigations: The techniques making use of unreamed nails are challenging to the surgeon, which means that if conditions are not completely favourable in terms of staff, time of day and equipment it is certainly possible for a suboptimal outcome to be obtained with a substantially greater investment of time than normal. Thus, there are also logistic reasons why, in the presence of certain injury patterns and from a certain level of severity of the injuries onward, the advantages and disadvantages of primary stabilization by medullary nailing techniques should be carefully weighed against each other. In these circumstances primary stabilization with an external fixator can have obvious advantages for the patient, as it is so uncomplicated and quick to apply. A lesser additive trauma from the operation in the initial phase when the patient is so vulnerable, plus the shorter operating times and the lower requirement for blood substitutes can have decisive advantages in synergy with the earlier start of medical intensive care. In the secondary surgical phase (more than 4 days after the trauma) it is then generally possible to convert to intramedullary nailing, which gives a superior biomechanical result, in a single operative session. If primary intramedullary nailing is attempted, the possibility of additional stress should be borne in mind; this can be caused, for example, by the use of blunt drills or the high pressure that can develop when solid nails are driven into narrow lumina in the case of simple fractures. An otherwise healthy person with undamaged lungs can compensate for the ¶resulting fat and particle emboli. In the ¶case of a multiply injured patient who is already in a badly weakened state with defence systems strained to the limit, however, such iatrogenic stresses can lead to ¶irreversible damage and even to a lethal ¶outcome.