Ein sozialpsychologisch-psychodynamisches Modell als Grundlage für die Behandlung symptomarmer Prozeßschizophrenien

Summary

Some principles for a systematic therapy of early process schizophrenia are put forward on the basis of previous empirical research and our own observations in a special ward. The earliest symptoms are usually personality changes which are of two types: (1) A “pseudoneurotic” type which develops out of childhood tensions and conflicts and in which attitudes of defiance and protest are predominant. (2) An “egopathic” (Kisker) type characterised by passivity, inadequacy and autism. — These premorbid personality changes indicate a fixation at the level of primary process and a poor development of secondary processes, often with an unusually long attachment to the primary family. The defective ego is confronted by a strong ego-ideal. The deviant value orientation acquired from the primary family, together with the behavioural inadequacy, impede the normal development of verbal and behavioural communication skills, ranging from styles of thinking to emotional reactions. Psychotic symptoms usually become manifest after precipitating events which can be understood as inevitable in the light of the whole development. — It is important to interrupt the passivity, inadequacy and regressive defences against unresolved conflicts which underlie the progress of the psychosis. However, the patient's status in a deviant hospital sub-culture must not be allowed to undermine his social competence but, at the same time, he must not be discharged, without support, to a community in which he will often find other people's attitudes negative and intolerant. — Reducing the internal conflicts which cause the symptoms does not always, in itself, produce a satisfactory social adjustment. Treatment must also be directed towards producing attitudes and values which are more appropriate to the socio-cultural environment in which the patient will have to live while, at the same time, allowing a satisfactory degree of self-expression. The patient has lacked models of normal social behaviour, emotional communication and styles of thinking and these deficiences must be made up. Treatment procedure must therefore include not only somatic and psychological, but also social measures designed to produce social learning, a decrease in pathogenic primary relationships and an improved ability to cope with social problems after discharge. — We tentatively suggest that, during the course of such a long-term therapy, the process of psycho-social development of personality will be speeded up while, at the same time, the “schizophrenic process” will be reduced.

Résumé

Sur la base des résultats de la recherche empirique sur la schizophrénie et d'expériences personnelles réalisées dans une division spécialisée pour schizophrènes évolutifs précoces, quelques conceptions directrices sont posées comme base à un programme de thérapie systématique: en règle générale, la psychose manifeste est précédée dans les processus précoces à symptômes rares, par des transformations de personnalité que l'on peut diviser en deux types: 1) un type «pseudo-névrotique» révélant une enfance chargée de tension et de conflits et présentant une attitude de défi et d'opposition; 2) un type «egopathique» (Kisker) caractérisé par une attitude de passivité et de soumission allant jusqu'à l'infériorité et par des traits d'autisme et d'absence. — Dans leurs manifestations psychosociales et psychodynamiques, les transformations de personnalité précédant les troubles schizophréniques révèlent une fixation aux processus primaires et un développement insuffisant des processus secondaires à la suite d'un attachement prolongé à la famille autochtone. A ce Moi «défectueux» s'oppose un idéal du Moi fort. Un sens aberrant des valeurs transmis par la famille et un manque d'exemples de relations sociales adaptées à l'entourage entravent un développement satisfaisant de techniques de communication, à commencer par le mode de pensée, jusqu'aux schémas de réactions émotionnelles. — La psychose elle-même se manifeste en règle générale à une occasion qui doit être rapprochée dans la majorité des cas, pour les schizophrénies évolutives précoces d'une situation de contrainte provenant de l'évolution. — Il faut empêcher que dans la psychose devenue chronique, avec le statut du patient, la position prépsychotique de passivité et d'infériorité, c'est-à-dire la préservation régressive des conflits inconscients avec une défectuosité du Moi ne soit systématiquement maintenue à un niveau réduit. Par conséquent, le malade ne doit être ni coupé de ses possibilités sociales en tant que membre de la «sous-culture» aberrante d'une institution hospitalière, ni exposé sans protection à sortie de sa l'hôpital à l'attente illusoire et souvent très négative de la part de la société. — Minimiser les conflits intérieurs que cachent les symptômes ne conduit pas toujours à une adaptation sociale satisfaisante. Aussi la thérapie doit-elle ménager une revalorisation adaptée à l'entourage socio-culturel qui permette en même temps une réhabilitation dans la société. Elle doit remédier dans une certaine mesure au manque d'exemples de relations sociales, de techniques de communications émotionnelles et d'un mode de pensée, au moins dans les domaines vitaux les plus importants. Pour cela, un processus d'apprentissage social est nécessaire à côté des traitements somatiques et psychothérapiques, processus qui doit être doublé d'une réduction des relations pathogènes primaires et d'une action sur des facteurs pathogènes dans la société dans laquelle le malade se trouve replacé. On espère que le résultat consiste à permettre au patient de réaliser une part du développement de sa personnalité psycho-sociale et en même temps de faire régresser partiellement l'évolution schizophrénique.

Zusammenfassung

Orientiert an den Ergebnissen der empirischen Schizophrenieforschung und an eigenen Erfahrungen aus einer Spezialabteilung für frühmanifeste Prozeßschizophrenien, werden einige Modellvorstellungen als Grundlage eines systematischen Therapieprogrammes vorgetragen: Der manifesten Psychose gehen bei den frühmanifesten symptomarmen Prozessen in der Regel Persönlichkeitsveränderungen voraus, die sich in zwei Typen einteilen lassen: 1. Ein „pseudoneurotischer“ Typ weist eine spannungs- und konfliktreiche Kindheitsentwicklung mit deutlichen Trotz- und Protesthaltungen auf. 2. Ein „egopathischer« (Kisker) Typ ist durch Passivität und Gefügigkeit bis zur Inferiorität und durch autistisch-weltfremde Züge charakterisiert. — Die vorauslaufenden Persönlichkeitsveränderungen lassen, mit sozialpsychologischen und psychodynamischen Begriffen beschrieben, bei überdurchschnittlich lange währender Bindung an die Primärfamilie eine Fixierung an Primärprozesse und eine unzureichende Entwicklung der Sekundärprozesse erkennen. Diesem „Ich-Defekt“ steht eine starke Ideal-Ich-Position gegenüber. Eine von der Primärfamilie vermittelte aberrierende Wertorientierung und ein Mangel an umweltadäquaten sozialen Verhaltensmustern behindern die Entwicklung optimaler Kommunikationstechniken, angefangen vom Denkstil bis zu emotionellen Reaktionsschemata. — Die Psychose selbst wird in der Regel an einem Anlaß manifest, der bei den frühmanifesten symptomarmen Prozeßschizophrenien besonders häufig in einer zwangsläufig aus der Entwicklung hervorgehenden Situation zu suchen ist. — Es gilt zu verhindern, daß in der chronifizierten Psychose mit dem Patientenstatus die präpsychotische Passivitäts- oder Unterlegenheitsposition bzw. die regressive, mit einem Ich-Defekt einhergehende Abwehr der unbewältigten Konflikte auf reduziertem Niveau prozeßhaft fortgesetzt wird. Der Kranke darf deshalb weder als Mitglied der aberrierenden Subkultur einer Hospitalstation aus seinen sozialen Kompetenzen gelöst noch nach der Entlassung den oft sehr negativen Rollenerwartungen der Gesellschaft schutzlos preisgegeben werden. — Die Verminderung der hinter den Symptomen stehenden inneren Konflikte führt durchaus nicht immer zu einer befriedigenden sozialen Anpassung. Die Therapie muß darüber hinaus auch eine der soziokulturellen Umgebung adäquate Wertorientierung vermitteln, die zugleich eine befriedigende Selbstverwirklichung in der Gesellschaft ermöglicht. Sie soll den Mangel an sozialen Verhaltensmustern, emotionellen Kommunikationsweisen und angepaßtem Denkstil wenigstens in den wichtigsten Lebensbereichen einigermaßen ausgleichen. Dazu ist neben jeglicher Somato- und Psychotherapie ein Prozeß des sozialen Lernens nötig, der durch eine Reduzierung der pathogenen Primärbeziehungen und durch Einflußnahme auf pathogene Faktoren in der Gesellschaft — nach Entlassung des Kranken — unterstützt werden muß. Als hypothetische Folgerung ergibt sich die Hoffnung, durch einen solcherweise begründeten langfristigen Eingriff in die Lebensführung dieser Patienten ein Stück psychosozialer Persönlichkeitsentwicklung nachvollziehen zu lassen und zugleich ein Stück „schizophrenen Prozesses“ rückgängig zu machen.