Herzchirurgische Strategien im Wandel: Ein Wort der Vorsicht

Zusammenfassung

Durch die Einführung der minimalinvasiven Koronarchirurgie ist das methodische Spektrum zur Behandlung der koronaren Herzerkrankung erneut differenzierter geworden. Die Möglichkeiten des minimalen Zugangs durch Teilsternotomie oder durch interkostale anteriore Minithorakotomie können mit videoskopischen Methoden und mit sog. Port-access-Verfahren kombiniert werden. Neben der normalen atrio-aortalen Kanülierung für den Anschluß der Herz-Lungen-Maschine sind jugular- und femoro-femorale Anschlüsse an die Herz-Lungen-Maschine möglich. Sogar die intravasale endoluminale Ballonokklusion der Aorta ascendens und die Applikation von kardioplegischer Lösung über den Okklusionskatheter in den Aortenbulbus können in die Überlegung einbezogen werden.

Die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine ist heute eine Standardmethode geworden, wenn auch pathophysiologisch die Entscheidung zur Operation mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine das wesentlichere Unterscheidungskriterium als die Größe des operativen Zugangs ist. Es muß also zwischen minimalinvasiven Methoden mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine streng unterschieden werden. Videoassistierte koronare Bypass-Chirurgie am hypotherm fibrillierenden oder stillgestellten Herzen unter Anwendung der Herz-Lungen-Maschine ist ebenfalls als sichere Methode empfohlen worden.

Minimalinvasive Koronaroperationen am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine setzen ein stabilisiertes und blutfreies “Kleinstoperationsgebiet” zur Anastomosierung von Bypass-Gefäß und Koronararterie voraus. Technisch werden intraluminale Silikon-Okkluder, epikardiale und tiefe myokardiale Nahtfixierung, Fingerstabilisierung, pharmakologische Induktion einer Bradykardie, myokardiale Stabilisierungsklemmen sowie am OP-Sperrer fixierte Hufeisenstabilisatoren genutzt.

Dem Grunde nach sollte der erfahrene Operateur alle diese Methoden beherrschen, um ein methodisches Konkurrenzdenken zu vermeiden und um die beste Möglichkeit zur Lösung des klinischen Problems auswählen zu können. Eine sichere Beurteilung der Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden und ihrer Kombinationen ist zur Zeit nicht möglich, da bei den geringen Letalitäten (ca. 1%) und Morbiditäten (ca. 5%) sehr große Patientenzahlen benötigt werden, um die einzelnen Gruppen und Untergruppen statistisch in ihren Ergebnissen vergleichen zu können.

Summary

The introduction of minimally invasive coronary artery bypass surgery has expanded the technical armementarium for operative treatment of coronary artery disease. Minimal access surgery using partial sternotomy or anterior intercostal minimal thoracotomy can be combined with videoscopic techniques or port-access-methods. Either atrio-aortal cannulation, femoro-femoral or jugular-femoral connections to the pump are possible for extracorporal circulation (ECC). Even endoluminar occlusion of the aorta and application of cardioplegia into the aortic root can be considered and applied. Extracorporal circulation has developed into a safe standardized method. As far as pathophysiology is concerned, the decision to use ECC or not is of much more importance than the grade of invasiveness. Fundamentally we therefore need to distinguish between minimally invasive methods with and without ECC. Video-assisted coronary surgery in hearts under hypothermia and fibrillation with ECC is also recommended occasionally. Minimally invasive coronary artery procedures on beating hearts without ECC have to be done in a stabilized and bloodless operative field to allow the construction of high standard anastomoses between bypass grafts and coronary arteries. In practice, silicon occluders, epicardial and myocardial suture occlusion and fixation, mechanical stabilization devices, and pharmacologic induction of bradycardia are used. In principle a skilled surgeon should be familiar with all these methods to select the most suitable solution for the special clinical problem. A final judgement about each method is not possible up to now. High patient numbers have to be recruited in the groups and subgroups due to low mortality (1%) and morbidity (5%), otherwise statistical significance of the results cannot be gained.