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Beschreibung / Inhaltsverzeichnis: Zusammenfassung Die individuelle Anpassung der AV-Intervalle ist Voraussetzung für die hämodynamischen Vorteile der Zweikammerstimulation. Die bisher angewandten Methoden zur Optimierung der AV-Zeiten bedingen einen gewissen apparativen Aufwand und sind zeitintensiv. Eine einfache und schnelle Methode ist die approximative Einstellung der AV-Intervalle mit Hilfe des Oberflächen-EKG. Ziel dieser Arbeit ist die Vorstellung und die Validierung dieser neuen Methode.¶   Das optimale AV-Intervall (AVI) ist dann gegeben, wenn am Ende der atrialen Kontraktion die Mitralklappe durch den ventrikulären Druckanstieg geschlossen wird. Um dies bei Schrittmacher- Patienten zu erreichen, müssen die individuell unterschiedlichen atrialen und ventrikulären elektrophysiologischen Leitungszeiten berücksichtigt werden. Über das Oberflächen-EKG lassen sich die unterschiedlichen Leitungszeiten feststellen. Die intra- und interatriale Leitungszeit lässt sich vom Beginn des atrialen Stimulus bis zum Ende der P-Welle definieren. Der ventrikuläre Druckanstieg korrespondiert mit der Spitze des stimulierten Kammerkomplex (Beginn der isovolumetrischen Kontraktionszeit, ISVK) und ist abhängig von der interventrikulären Leitungszeit. Bei 100 Patienten, die keinen Herzschrittmacher tragen, wurde das Intervall vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung, EP) bis zum Gipfel der R-Welle (ISVK) in Ruhe und unter Belastung gemessen und ein altersbezogener Mittelwert von 100ms festgestellt, dieser dient als Normwert, wenn keine Überleitung vorhanden ist. Die approximierte optimierte AV-Zeit ist dann gegeben, wenn das Intervall vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung) bis Spitze stimulierter Kammerkomplex 100ms beträgt. Über einen einfachen Algorithmus lässt sich das optimierte AV-Intervall berechnen:¶   Es wird ein langes AVI programmiert und das Intervall vom Ende der nativen oder stimulierten P-Welle bis zur Spitze des stimulierten Kammerkomplex (EP/ISVK) bestimmt. Der gefundene Wert EP/ISVK wird nun vom langen AVI abgezogen, die 100ms Normwert werden nun addiert und man erhält das approximativ optimierte AVI.¶   Zur Validierung der beschriebenen Methode wurden 13 konsekutive Patienten (2 Frauen, 11 Männer, Durchschnittsalter 67±7,8 Jahre) eingeschlossen, die aus unterschiedlicher Indikation (7 Mal Sick Sinus Syndrom, 4 Mal AV Block 3, 2 Mal Zwei-Knotenkrankheit) einen DDD-Schrittmacher (Affinity, St. Jude Medical) erhielten. Etwa 8 Wochen nach der Implantation unterzogen sich alle Patienten einer PA Katheter-Untersuchung, um die AV-/PV-Zeiten des Schrittmachers im Hinblick auf das zu erzielende maximale Herzzeitvolumen (HZV) zu optimieren. Zur HZV-Messung wurde das Thermodilutionsprinzip angewandt.¶   Insgesamt wurden 17 vollständige hämodynamische Messungen (9-mal mit verschiedenen PV-, 8-mal mit verschiedenen AV-Zeiten) durchgeführt. Die Patienten Nr.10 bis 13 konnten sowohl im VDD- als auch im DDD-Modus untersucht werden.¶   Das minimal bestimmte optimale HZV betrug 3,5 l/min, das maximale 7,1 l/min und der Mittelwert betrug 5,62±0,98 l/min.¶   Bei allen Patienten fand sich dabei nicht nur eine einzige optimale AV-/PV-Zeit, sondern ein unterschiedlich breites Intervall von nebeneinanderliegenden AV-/PV-Zeiten, bei denen jeweils optimale HZV-Ergebnisse zu erzielen waren.¶   Der Vergleich der vom Oberflächen EKG ermittelten optimierten AV-/PV-Werte mit den hämodynamisch gemessenen optimierten AV-/PV-Intervallen zeigte eine statistisch signifikante Korrelation (0,825PVI, 0,982 AVI, P〈0,01). 16 von 17 Messungen liegen in einem Intervall, das hämodynamisch optimale HZV bzw. Schlagvolumina ermöglicht; nur einmal lag ein vom Oberflächen EKG ermittelter PV-Wert geringfügig (10 ms) außerhalb des als hämodynamisch optimal bestimmten Intervalls. Trotz der hier dargestellten ermutigenden Untersuchungsergebnisse sollten weitere Studien gerade auch im Vergleich mit den anderen Techniken der PV- bzw. AV-Zeit Optimierung den Stellenwert des hier dargestellten – aus dem Oberflächen-EKG entwickelten – Algorithmus weiter untersuchen.

Beschreibung / Inhaltsverzeichnis: Zusammenfassung Spezialfunktionen wie der automatische Moduswechsel (AMS) gehören zu den Merkmalen moderner Zweikammer-Schrittmachersysteme. Dabei kommen je nach Schrittmacherhersteller verschiedene Algorithmen zum Einsatz. In dieser Arbeit wird der Mode-Switch-Algorithmus des Pacesetter Trilogy DR+ und die Indikationen für die Aktivierung des AMS, anhand von Beispielen vorgestellt. Die Modusumschaltung bei diesem Algorithmus erfolgt nicht von einem Schlag zum anderen, sondern setzt mehrere Zyklen voraus. Der Moduswechsel von DDD(R) zu DDI(R) erfolgt an der vorgegebenen Atrialen-Tachykardie-Erkennungsfrequenz (ATDR). Eine Voraussetzung für die Modusumschaltung ist die Aktivierung der Monitoringfunktion im Schrittmacher, die eine Detektion der Vorhofaktivität auch innerhalb der postventrikulären atrialen Refraktärzeit (PVARP) erlaubt. Speziell bei Patienten mit stabilem Vorhofflattern ist die Einstellung einer kurzen PVARP und einer niedrigen Maximalfrequenz zur Aktivierung der Monitorfunktion notwendig. Abhängig von der Einstellung der ATDR, bzw. von der Differenz zwischen Maximalfrequenz und ATDR, kann ein langsamer oder rascher Moduswechsel erreicht werden. Je kleiner die Differenz, das Minimum ist 20/min, um so rascher erfolgt die Umschaltung und umgekehrt. Das Umschalten zurück zum getriggerten Modus, von DDI(R) zu DDD(R), erfolgt dann, wenn die atriale Tachykardiefrequenz die Maximalfrequenz unterschreitet. Je höher die Maximalfrequenz ist, um so schneller erfolgt die Rückschaltung. Dies ist besonders bei Patienten mit Vorhofflimmern und intermittierenden atrialen Undersensing zu beachten, da durch die fehlende intermittierende atriale Wahrnehmung ein zu rasches Umschalten erfolgt, bzw. daraus eine sogenannte Modusoszillation entstehen kann. Das Ereignis- und Mode-Switch-Histogramm informiert über die Anzahl der Modusumschaltungen, die Umschaltdauer und die höchste erreichte atriale Frequenz. Damit kann nicht nur die Umschaltfunktion kontrolliert werden, sondern auch der weitere Verlauf der atrialen Rhythmusstörung und eine eventuelle antiarrhythmische Therapie. Eine Voraussetzung für die adäquate Funktion der Modusumschaltung ist die richtige Wahrnehmung der atrialen Signale während der Tachyarrhythmie. Die intraoperativ gemessenen P-Wellen lassen keine Vorhersage über das tachyarrhythmische Vorhofsignal (Vorhofflimmern) zu. Dies bedeutet, daß die Programmierung einer sehr hohen (maximalen) atrialen Empfindlichkeit anzustreben ist und setzt die Verwendung von bipolaren Sonden voraus. Die potentiellen Mode-Switch-Probleme, wie inadäquate, keine oder falsche Aktivierung der Umschaltung und die Modusoszillation lassen sich durch die richtige Einstellung des Schrittmachers minimieren. Die Überlegung, wer einen Mode-Switch benötigt bzw., wer davon profitiert, und welcher Patient gleich mit dem DDI(R)-Modus versorgt werden kann, ist anzustellen. Denn es gilt nach wie vor: Je mehr Algorithmen Verwendung finden, um so komplexer wird die Schrittmacher-EKG-Beurteilung und um so länger dauert die Nachkontrolle der Patienten.