Library

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Mit der transorbitalen Nadelautopsie wird eine Technik beschrieben, welche die Entnahme von menschlichem Hirngewebe etwa innerhalb einer Viertelstunde post mortem ermöglicht. Die Stanzzylinder aus dem Orbitalbereich des Frontallappens weisen auf der submikroskopischen Ebene gewöhnlich eine befriedigende bis ausgezeichnete Strukturerhaltung auf. Die Brauchbarkeit der Methode wird auch durch Beispiele interessanter akzidenteller Beobachtungen bei fünf Fällen erläutert, die klinisch weder neurologische noch psychiatrische Störungen gezeigt hatten. Mit Hilfe der frühzeitigen transorbitalen Nadelautopsie lassen sich vor allem elektronenmikroskopische Untersuchungen bei bisher ungeklärten zentralnervösen Krankheitsprozessen durchführen. Außerdem bietet diese Entnahmetechnik auch die Möglichkeit, umfassendere Kenntnisse über die Normvarianten der feineren Strukturverhältnisse im Gehirn von Menschen verschiedener Altersstufen zu gewinnen.

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Bei 28 Patienten mit arterieller Hypertonie und beginnender linksventrikulärer Funktionseinschränkung wurde die Hämodynamik in Ruhe und während Ergometerbelastung vor und 30 Minuten nach intravenöser Gabe von 0,6 mg Beta-Methyl-Digoxin untersucht. Mit Hilfe eines Swan-Ganz-Thermistor-Katheters wurden die Füllungsdrücke beider Ventrikel sowie das Herzzeitvolumen bestimmt. Die Änderung dieser Größen nach Digitalis zeigte keine einheitlich günstige Wirkung auf die Hämodynamik der untersuchten Patienten. Bei getrennter Betrachtung von 11 Hypertonikern mit koronarer Herzerkrankung (Gruppe I) und den übrigen 17 Patienten ohne klinische und/oder angiographische Zeichen einer koronaren Herzerkrankung (Gruppe II) ließ sich ein unterschiedliches hämodynamisches Verhalten nach Digitalis nachweisen: Bei Patienten derGruppe I nahm der durchschnittliche Pulmonalkapillar-druck (PAWP) in Ruhe und während Belastung nur gering und nicht signifikant von 8,7 mm Hg auf 7,4 mm Hg, bzw. von 27,6 mm Hg auf 26,4 mm Hg ab. Das Herzzeitvolumen (HZV) blieb weitgehend unbeeinflußt: Die durchschnittlichen Ruhewerte betrugen 5,9 L/min im Kontrollversuch und 5,8 L/min nach Digitalisierung. Die entsprechenden Belastungswerte unterschieden sich mit durchschnittlich 11,5 L/min gegenüber 11,1 L/min ebenfalls nicht signifikant. Bei Patienten derGruppe II konnte der Ruhewert des PAWP ebenfalls nur unwesentlich von durchschnittlich 8,8 mm Hg auf 7,2 mm Hg gesenkt werden. Dagegen kam es während Belastung zu einer deutlichen Besserung der linksventrikulären Funktion mit Reduktion des PAWP nach Beta-Methyl-Digoxin von 27,8 mm Hg auf 22,3 mm Hg (p〈0,01). Mit einer Ausnahme zeigte der PAWP bei dieser Patientengruppe eine Normalisierungstendenz. Das HZV wurde auch bei Patienten der Gruppe II durch Digitalis nicht signifikant beeinflußt: Die Durchschnittswerte waren vor Digitalis 6,2 L/min (Ruhe) und 13,4 L/min (Belastung), nach Digitalis 5,9 L/min (Ruhe) und 13,5 L/min (Belastung). Die möglichen Ursachen der unterschiedlichen Digitaliswirkung bei Patienten mit Hypertonie werden diskutiert.

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Die individuelle Anpassung der AV-Intervalle ist Voraussetzung für die hämodynamischen Vorteile der Zweikammerstimulation. Die bisher angewandten Methoden zur Optimierung der AV-Zeiten bedingen einen gewissen apparativen Aufwand und sind zeitintensiv. Eine einfache und schnelle Methode ist die approximative Einstellung der AV-Intervalle mit Hilfe des Oberflächen-EKG. Ziel dieser Arbeit ist die Vorstellung und die Validierung dieser neuen Methode.¶   Das optimale AV-Intervall (AVI) ist dann gegeben, wenn am Ende der atrialen Kontraktion die Mitralklappe durch den ventrikulären Druckanstieg geschlossen wird. Um dies bei Schrittmacher- Patienten zu erreichen, müssen die individuell unterschiedlichen atrialen und ventrikulären elektrophysiologischen Leitungszeiten berücksichtigt werden. Über das Oberflächen-EKG lassen sich die unterschiedlichen Leitungszeiten feststellen. Die intra- und interatriale Leitungszeit lässt sich vom Beginn des atrialen Stimulus bis zum Ende der P-Welle definieren. Der ventrikuläre Druckanstieg korrespondiert mit der Spitze des stimulierten Kammerkomplex (Beginn der isovolumetrischen Kontraktionszeit, ISVK) und ist abhängig von der interventrikulären Leitungszeit. Bei 100 Patienten, die keinen Herzschrittmacher tragen, wurde das Intervall vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung, EP) bis zum Gipfel der R-Welle (ISVK) in Ruhe und unter Belastung gemessen und ein altersbezogener Mittelwert von 100ms festgestellt, dieser dient als Normwert, wenn keine Überleitung vorhanden ist. Die approximierte optimierte AV-Zeit ist dann gegeben, wenn das Intervall vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung) bis Spitze stimulierter Kammerkomplex 100ms beträgt. Über einen einfachen Algorithmus lässt sich das optimierte AV-Intervall berechnen:¶   Es wird ein langes AVI programmiert und das Intervall vom Ende der nativen oder stimulierten P-Welle bis zur Spitze des stimulierten Kammerkomplex (EP/ISVK) bestimmt. Der gefundene Wert EP/ISVK wird nun vom langen AVI abgezogen, die 100ms Normwert werden nun addiert und man erhält das approximativ optimierte AVI.¶   Zur Validierung der beschriebenen Methode wurden 13 konsekutive Patienten (2 Frauen, 11 Männer, Durchschnittsalter 67±7,8 Jahre) eingeschlossen, die aus unterschiedlicher Indikation (7 Mal Sick Sinus Syndrom, 4 Mal AV Block 3, 2 Mal Zwei-Knotenkrankheit) einen DDD-Schrittmacher (Affinity, St. Jude Medical) erhielten. Etwa 8 Wochen nach der Implantation unterzogen sich alle Patienten einer PA Katheter-Untersuchung, um die AV-/PV-Zeiten des Schrittmachers im Hinblick auf das zu erzielende maximale Herzzeitvolumen (HZV) zu optimieren. Zur HZV-Messung wurde das Thermodilutionsprinzip angewandt.¶   Insgesamt wurden 17 vollständige hämodynamische Messungen (9-mal mit verschiedenen PV-, 8-mal mit verschiedenen AV-Zeiten) durchgeführt. Die Patienten Nr.10 bis 13 konnten sowohl im VDD- als auch im DDD-Modus untersucht werden.¶   Das minimal bestimmte optimale HZV betrug 3,5 l/min, das maximale 7,1 l/min und der Mittelwert betrug 5,62±0,98 l/min.¶   Bei allen Patienten fand sich dabei nicht nur eine einzige optimale AV-/PV-Zeit, sondern ein unterschiedlich breites Intervall von nebeneinanderliegenden AV-/PV-Zeiten, bei denen jeweils optimale HZV-Ergebnisse zu erzielen waren.¶   Der Vergleich der vom Oberflächen EKG ermittelten optimierten AV-/PV-Werte mit den hämodynamisch gemessenen optimierten AV-/PV-Intervallen zeigte eine statistisch signifikante Korrelation (0,825PVI, 0,982 AVI, P〈0,01). 16 von 17 Messungen liegen in einem Intervall, das hämodynamisch optimale HZV bzw. Schlagvolumina ermöglicht; nur einmal lag ein vom Oberflächen EKG ermittelter PV-Wert geringfügig (10 ms) außerhalb des als hämodynamisch optimal bestimmten Intervalls. Trotz der hier dargestellten ermutigenden Untersuchungsergebnisse sollten weitere Studien gerade auch im Vergleich mit den anderen Techniken der PV- bzw. AV-Zeit Optimierung den Stellenwert des hier dargestellten – aus dem Oberflächen-EKG entwickelten – Algorithmus weiter untersuchen.