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Notes: Zusammenfassung Die Bedeutung einer enteroviralen Infektion des Myokards bei dilatativer Kardiomyopathie konnte erst durch die Einführung molekularbiologischer Techniken (Polymerase-Kettenreaktion, In-situ-Hybridisierung) in die virologische Diagnostik objektiviert werden. Die Einführung histologischer und vor allem immunhistologischer Techniken für den Nachweis entzündlicher Veränderungen im Myokard, bei Patienten mit der klinischen Verdachtsdiagnose dilatative Kardiomyopathie, ermöglicht eine Unterteilung in inflammatorische Kardiomyopathie und idiopathische dilatative Kardiomyopathie (kein Nachweis entzündlicher Veränderungen im Myokard) entsprechend der WHO-Klassifikation von 1995 (31). Die inflammatorische Kardiomyopathie ist definiert als eine myokardiale Dysfunktion in Kombination mit einer myokardialen Entzündungsreaktion, welche mit histologischen und vor allem immunhistologischen Techniken erfaßt werden kann. Erst durch die Kombination von histologischen, immunhistologischen und molekularbiologischen Techniken gelang es, eine Subgruppenanalyse hinsichtlich der Häufigkeit des Nachweises enteroviraler RNA im Myokard von Patienten mit inflammatorischer Kardiomyopathie im Vergleich zu Patienten mit idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie durchzuführen. In die hier vorgestellte Studie wurden insgesamt 75 Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF 〈50%) und der klinischen Verdachtsdiagnose einer dilatativen Kardiomyopathie eingeschlossen. Alle rechtsventrikulär entnommenen endomyokardialen Biopsien wurden mittels histologischer und immunhistologischer Techniken auf akute und chronische entzündliche myokardiale Veränderungen untersucht. Zusätzlich wurden die jeweiligen Biopsien mittels der reversen Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) in Kombination mit der Southern-Blot-Hybridisierung auf das Vorhandensein enteroviraler RNA hin analysiert. Mittels histologischer Untersuchungen entsprechend der “Dallas”-Kriterien (2) konnte bei allen Patienten eine aktive Myokarditis ausgeschlossen werden. Bei 26 von 75 Patienten (35%) konnten in den endomyokardialen Biopsien, mittels immunhistologischer Techniken, chronisch entzündliche Veränderungen im Sinne von lymphozytären Infiltraten (≥2 CD3-Zellen/Gesichtsfeld (GF) bei 400×-Vergrößerung) nachgewiesen werden. Zur schärferen Differenzierung von Patienten mit und ohne myokardiale Entzündungsreaktion wurden im Gegensatz zu Kühl et al. (19) Fälle mit fokaler Zellinfiltration und einer mittleren Zellzahl zwischen 1,5 und 2,0 CD3-T-Lymphozyten/GF, kombiniert mit einer verstärkten Expression von zusätzlichen Immunmarkern wie der HLA-Klasse I und II Antigenexpression, für die Einteilung in die Gruppe der Patienten mit inflammatorischer Kardiomyopathie nicht berücksichtigt. Diese Patienten wurden also in die Gruppe der idiopathischen dilatativen Kardiomyopathie eingeteilt. Die verwendeten Kriterien beruhen auf publizierten Daten (20, 23, 26, 27, 40) sowie den Daten unserer eigenen Kontrollgruppe (n=85) (19), in der eine mittlere CD3-T-Lymphozyten-Zahl/GF im gesunden Myokard von 0,7 (Streuung 0,0 bis 1,4) nachweisbar war. Zusätzlich wurde noch eine Subgruppenanalyse von Patienten mit einer Zellinfiltration von ≥3 CD3-T-Lymphozyten/GF (≥11 CD3-T-Lymphozyten/mm2) durchgeführt. 49 der 75 Patienten ohne entzündliche Veränderungen im Myokard wurden in die Gruppe der idiopathischen dilatativen Kardiomyopathie eingeordnet. Bei 27/75 aller in diese Studie eingeschlossenen Patienten (36%) gelang mittels RT-PCR in Kombination mit der Southern-Blot-Hybridisierung der Nachweis enteroviraler RNA in den endomyokardialen Biopsien. Die Inzidenz des Nachweises enteroviraler RNA war in den Patientengruppen der inflammatorischen Kardiomyopathie 8/26 (31%) und der idiopathischen dilatativen Kardiomyopathie 19/49 (39%) nicht signifikant unterschiedlich. In der Subgruppe von Patienten (n=10) mit höherer CD3-T-Lymphozyten-Zellinfiltration (im Mittel 4,4±2,1 CD3-T-Lymphozyten/GF) ließ sich bei 3/10 Patienten enterovirale RNA nachweisen (30%). Zusammenfassend konnte in dieser Studie erstmalig auf Grund von histologischen, immunhistologischen und molekularbiologischen Analysen der endomykardialen Biopsien die Inzidenz des Nachweises enteroviraler RNA bei inflammatorischer Kardiomyopathie und idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie vergleichend untersucht werden. Es konnte mit dieser erweiterten Diagnostik gezeigt werden, daß enterovirale RNA im Myokard bei Patienten mit inflammatorischer Kardiomyopathie (8/26; 31%) sowie bei Patienten mit idiopathischer Kardiomyopathie (19/49; 39%) in ähnlicher Häufigkeit nachgewiesen wird. Auch in der Subgruppe von Patienten mit einer Zellzahl ≥3 CD3-T-Lymphozyten/GF ließ sich bei drei von zehn Patienten enterovirale RNA nachweisen (30%). Interessanterweise konnte somit die höchste Frequenz des Nachweises enteroviraler RNA in der Gruppe von Patienten mit idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie detektiert werden (39%). Inwieweit die bei dieser Erkrankung nicht vorhandenen entzündlichen myokardialen Veränderungen eine Bedeutung für die Persistenz der enteroviralen Infektion haben, müssen Verlaufsuntersuchungen zeigen. Die Bedeutung dieser Befunde für eine eventuelle Risikostratifizierung oder für mögliche neue Therapieoptionen müssen weitere klinische prospektive Verlaufsuntersuchungen zeigen.

Notes: Zum Thema Ätiologisch liegt der chronischen Myokarditis meistens eine Virusinfektion zugrunde, am häufigsten durch das Coxsackie B3 Virus aus der Gruppe der Enteroviren. Diese lange vermutete Ursache konnte schließlich durch den Nachweis viraler RNA im Myokard von Patienten mit dilatativer Kardomyopathie (DCM) objektiviert werden. Da Autoimmunprozesse neben der Viruspersistenz für die Chronifizierung und Progression der DCM verantwortlich sein können was besonders durch immunhistologische Befunde belegt werden kann, liegt der therapeutische Einsatz immunsuppresiver Medikation nah. Auf diese Fragestellung fokussiert sich die vorliegende Arbeit. Da die Immunsuppression aber nur bei der chronisch-autoimmunologischen Myokarditis indiziert ist, nicht aber bei anderen Formen, wird die gesamte Diagnostik, Differentialdiagnostik, Klassifikation und Therapie der chronisch entzündlichen Herzmuskelerkrankungen differenziert erläutert.

Notes: Summary Common manifestations of Wilson's disease are disorders of the liver and brain. A rare complication of this inherited disease is acute intravascular haemolytic anaemia. We report the case of a 33-year old female patient who was admitted to the hospital with acute haemolysis as the initial symptom of Wilson's disease. The haemolysis preceded the definitive diagnosis by 20 months. It is concluded that in any case of unclear haemolytic anaemia, especially in adolescents or in young adults, Wilson's disease should be considered.