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Notes: Abstract  Left ventricular hypertrophy is a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. In arterial hypertension and in hypertrophic cardiomyopathy it may be accompanied by clinical signs of myocardial ischaemia resulting from microcirculatory dysfunction in the absence of coronary macroangiopathy. Structural changes of the vascular and interstitial compartment of the heart are involved in the pathogenesis of impaired microcirculation. We investigated patients with hypertensive heart disease (HHD; n=12) and hypertrophic cardiomyopathy (HCM; n=19) without coronary macroangiopathy but with signs of myocardial ischaemia. Right septal endomyocardial biopsies were evaluated to quantify the structure of intramyocardial arterioles, collagen content and myocytic diameter by morphometric rules. Nine normotensive subjects served as controls. The groups differed significantly (P〈0.05) in myocytic diameter and total collagen content. The myocytic diameter correlated with the thickness of the interventricular septum. Arterioles in HHD showed a significant increase in cross-sectional medial area and in HHD patients the periarteriolar collagen area increased both in absolute terms and when standardized to medial area. Arteriolar density was significantly reduced in HCM. In a multivariate discriminant analysis the positive predictive value for differentiation of the groups by non-myocytic variables was 72.5% (P=0.013). HHD and HCM differ in the structural alterations in the arteriolar bed. Medial hypertrophy and periarteriolar fibrosis prevail in HHD, and reduced arteriolar density is found in HCM. Different microvascular remodelling at the level of arterioles indicates distinct pathophysiologic processes that may contribute to the clinically observed disturbance of coronary microperfusion in these two diseases.

Notes: Summary A 30-year-old woman presented with lifethreatening ventricular tachycardia without overt heart disease. Ultrastructural investigation of endomyocardial biopsy disclosed abnormally structured and often enlarged mitochondria. Morphometry revealed the ratio of volume density of mitochondria to myofibrils to be markedly increased to 0.667 as compared with five controls (mean: 0.46; range: 0.445–0.479). Investigation of mitochondrial respiratory chain enzymes revealed a 90% reduction in activity of cytochromec oxidase. Our data suggest that mitochondrial cardiomyopathy may induce malignant ventricular arrhythmias.

Notes: Zum Thema Die Hypertonie, häufig mit Diabetes, Fettstoffwechselstörung und Adipositas verbunden, ist die wesentliche Ursache der koronaren Herzkrankheit (KHK). Wenn man einerseits die hohe Prävalenz der Hypertonie und andererseits die Tatsache bedenkt, daß die KHK ihrerseits zu ca. 50% die Ursache der Herzinsuffizienz ist, dann wird der risikoträchtige Zusammenhang zwischen Hypertonie und Herzinsuffizienz überdeutlich. Die arterielle Druckbelastung führt in einem längeren Prozess von einer anfänglichen konzentrischen linksventrikulären Hypertrophie mit verdickten Wänden zu einer schließlich resultierenden exzentrischen hypertrophierten Herzform. Die linksventrikuläre Geometrie gilt als unabhängiger prognostischer Marker. Neben pathophysiologischen Voraussetzungen werden in dieser Arbeit die Diagnostik, die therapeutischen Ziele und die medikamentösen Optionen bei Hypertonie und Herzinsuffizienz eingehend beschrieben. Das Ziel der Therapie, die Senkung des arteriellen Blutdrucks, die Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie und somit der Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Prognose, ist unter Medikation durchaus erreichbar. Nicht unerwähnt sollte bleiben, wie wichtig die Mitarbeit der Patienten hinsichtlich Lebensführung und Vermeidung bzw. Reduktion von Risikofaktoren der Hypertonie ist.

Notes: Zum Thema Die Herzinsuffizienz stellt ein Problem von erheblicher epidemiologischer Relevanz dar. In den letzten Jahren hat sich die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz grundlegend gewandelt. ACE-Hemmer sind die Medikamente der ersten Wahl geworden, die Bedeutung der schon jahrzehntelang eingesetzten Digitalisglykoside bestätigt sich, Spironolacton erlebt eine Renaissance. Zudem sind Betablocker, die vor Jahren noch als absolut kontraindiziert galten, eine Säule der Therapie geworden, da sie neben einer Verringerung des plötzlichen Herztodes auch eine Verringerung der Gesamtmortalität mit sich bringen. Die antiarrhythmische medikamentöse Therapie beschränkt sich im Wesentlichen auf die Gabe von Sotalol und Amiodaron. In der akuten Herzinsuffizienz spielen vor allem Vasodilatatoren wie Nitroprussid und Inotropika wie Katecholamine und PDE-Hemmer die entscheidende Rolle. In der vorliegenden Arbeit werden die aktuellen Therapiemöglichkeiten der akuten und chronischen Formen der Herzinsuffizienz dargestellt.

Notes: Abstract T-butylisonitrile-technetium-99 m (TBI), a technetium labeled myocardium imaging agent was investigated in ten male patients with coronary heart disease. Kinetics of TBI were evaluated by means of transfer function analysis of organ time-activity curves. First-pass uptake values at rest showed the following decreasing order: liver, spleen, normal myocardium, lung and ischemic myocardium. Mean turnover times were shortest in the lung and of increasing order longer in spleen, normal myocardium, ischemic myocardium and liver. Under stress first pass uptake increased in myocardium and decreased in liver and spleen, while turnover times became prolonged. Thus kinetics of TBI are characterized by definite turnover rates and not by trapping in various tissues, which has to be considered during evaluation of scintigraphic images.

Notes: Zusammenfassung Trotz zunehmender Etablierung der intrakoronaren Stent-Implantation stellt der akute Koronargefäßverschluß unverändert eine der schwerwiegendsten Komplikationen der PTCA dar. Insbesondere im Rahmen einer bereits zuvor bestehenden Aktivierung des lokalen Gerinngungssystemes mit nachfolgender Bildung intrakoronarer Thromben ist das Risiko eines akuten Koronargefäßverschlusses erhöht. Dipyridamol führt neben einer Hemmung der Thrombozytenaggregation zu einer ausgeprägten Steigerung der Koronarperfusion. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob durch eine intrakoronare Applikation von Dipyridamol PTCA-assoziierte Komplikationen vermieden werden können. Als primärer Studienendpunkt wurde die Inzidenz des akuten Koronargefäßverschlusses analysiert; als zusätzliche sekundäre Endpunkte wurden die Entwicklung eines Myokardinfarktes, die Notwendigkeit einer ACVB-Operation und Todesfolge nach PTCA untersucht. Bei 939 elektiven Dilatationen und bei 155 Interventionen bei akutem Koronargefäßsyndrom (Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris) erfolgte eine Randomisierung in konventionelle Behandlung (Heparin 15000 I.E., Acetylsalicylsäure 500 mg i.v.) bzw. additive Gabe von Dipyridamol (0,5 mg/kg KG). Bei 550 Interventionen wurde Dipyridamol verabreicht (455 Dilatationen bei Männern, 95 Dilatationen bei Frauen, Alter = 59,2 ± 8,4; 74 Notfall-Interventionen); bei 544 Interventionen wurde konventionell therapiert (444 Dilatationen bei Männern, 100 Dilatationen bei Frauen, Alter = 58,3 ± 7,9; 81 Notfall-Dilatationen). Durch die intrakoronare Applikation von Dipyridamol ließ sich die Inzidenz des akuten Koronargefäßverschlusses nach PTCA signifikant reduzieren. Diese Reduktion ließ sich sowohl bei stabiler Angina pectoris als auch bei akutem Koronargefäßsyndrom reproduzieren. Von seiten sekundärer Endpunkte ergab sich eine Reduktion der Inzidenz des akuten Myokardinfarktes nach PTCA, die allerdings das statistische Signifikanzniveau nicht erreichte.

Notes: Zusammenfassung Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine Erkrankung mit unterschiedlichen ätiologischen, morphologischen, funktionellen, klinischen und therapeutischen Aspekten. Neuere Erhebungen zeigen eine relativ große Verbreitung der HCM in der Bevölkerung auf (1:500). Die Ursachen sind größtenteils auf eine familiäre oder sporadisch auftretende genetische Mutation zurückzuführen. Nach dem klinischen Bild ergeben sich aufgrund molekulargenetischer, hämodynamischer und morphologischer Befunde hinsichtlich medikamentöser und chirurgischer Therapieansätze im wesentlichen zwei Patientengruppen: 1. Die hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyopathie (HNCM) Auf dem Boden familiärer molekulargenetischer Untersuchungen können Patienten ohne klinische, hämodynamische und morphologische Abweichungen identifiziert werden. Andere entwickeln eine geringgradige Hypertrophie sowie verschiedene Formen von Rhythmusstörungen, die auf ein erhöhtes Risiko, einem plötzlichen Herztod zu erliegen, hinweisen und einer entsprechenden antiarrhythmischen Behandlung bedürfen. Bei einer zunehmenden symptomatischen Hypertrophie ist eine Behandlung mit β-Rezeptorenblockern, Kalziumantagonisten und antiarrhythmischen Medikamenten angezeigt. Mit beginnender Manifestation einer Myokardinsuffizienz sind zusätzlich Diuretika, Digitalis, ACE-Hemmer sowie Katecholamine erforderlich. Eine weitere klinische Verschlechterung kann zur Indikation einer Herztransplantation bei geeigneten Patienten führen. Als Überbrückungsmaßnahme, bis ein Spenderherz zur Verfügung steht, ist u. U. die Implantation eines Linksherz- oder biventrikulären Unterstützungssystems notwendig. 2. Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) Die Patienten weisen eine linksventrikuläre subvalvuläre septale Ausflußtrakt-Obstruktion (typ. Form) oder eine mittventrikuläre systolische Einengung (atyp. Form) auf. Der erste Behandlungsschritt ist die medikamentöse Therapie mit β-Blockern (Propanolol) und/oder Ca-Antagonisten (Verapamil), z. T. unterstützt durch Antiarrhythmika (Disopyramid, Amiodarone). Bei unter medikamentöser Therapie fortschreitender klinischer Verschlechterung zum klinischen Schweregrad III (NYHA) war bisher die transaortale subvalvuläre Myektomie (TSM) als alleinige weitere Behandlungsmöglichkeit generell akzeptiert. Durch neuere interventionelle Techniken: – Zwei-Kammer-Stimulation mit einem Herzschrittmacher (DCP) (atrial getriggerte ventrikuläre Stimulation), – transkoronare Ablation der septalen Hypertrophie (TASH) (selektive Injektion von 95%igem Alkohol in den 1. Septalast), kann die Ausflußbahnobstruktion deutlich reduziert bzw. sogar vollständig beseitigt werden. Insbesondere bei jüngeren Patienten nach Synkopen, lebensbedrohlichen Tachykardien sowie nach Kammerflimmern mit erfolgreicher Reanimation kann die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators notwendig werden. Vergleichende prospektiv randomisierte Studien bei verschiedenen Therapiemaßnahmen gibt es weder für die HNCM noch für die HOCM. Retrospektive Studien für die HOCM-Patienten nach TSM zeigen klinisch eine deutliche Besserung. Ein reduziertes Risiko eines plötzlichen Herztodes bleibt allerdings weiterhin bestehen. Trotz in der Regel deutlich schlechterer Ausgangssituation vor TSM ist die Langzeitüberlebensrate deutlich besser als bei Patienten mit nur medikamentöser Behandlung. Langzeitresultate bei den interventionellen Verfahren stehen natürlich noch nicht zur Verfügung, so daß die Langzeitergebnisse nach TSM über mehr als 25 Jahre als Vergleichsstandard angesehen werden können, die die interventionellen Techniken mindestens erreichen müssen!

Notes: Zusammenfassung Bei einem Teil der Patienten mit nichtischämischer Herzinsuffizienz werden entzündliche Veränderungen im Herzmuskelgewebe beobachtet, die für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz ursächlich oder pathogenetisch von Bedeutung sein können. Das interzelluläre und das vaskuläre Adhäsionsmolekül-1 (ICAM-1,VCAM-1) stellen Membranproteine mit Rezeptorfunktion aus der Immunglobulin-Superfamilie dar, die als Marker für eine ablaufende Entzündungsreaktion bei verschiedenen entzündlichen Erkrankungen gelten. Ziel der vorliegenden Studie war es, das Vorkommen von zirkulierenden Formen von ICAM-1 und VCAM-1 bei 71 Patienten mit nichtischämisch bedingter Herzinsuffizienz (47 M/24 F, mittl. Alter: 55 ± 11 Jahre) in Abhängigkeit von hämodynamischen und myokardbioptischen Befunden zu untersuchen. Methode: Serumkonzentrationen von cICAM-1 und cVCAM-1 wurden mittels ELISA-Kits bestimmt. Die Einteilung des Schweregrades der Herzinsuffizienz erfolgte nach der NYHA-Klassifikation und nach hämodynamischen Parametern (Pulmonalarterienmitteldruck, linksventrikuläre Ejektionsfraktion). Die Erfassung entzündlicher Veränderungen im Herzmuskelgewebe erfolgte histologisch und immunhistologisch (mittlere T-Lymphozyten ≥ 7,0 mm2, Expression der HLA-Antigene der Klasse I und II) an rechtsventrikulär entnommenen Myokardbiopsien. Als Kontrollen galten 16 altersentsprechende Patienten mit global normaler LV-Funktion (8 M/8 F, mittl. Alter 55 ± 6 Jahre, mittlere Ejektionsfraktion 76 ± 3%) ohne entzündliche Veränderungen in der Myokardbiopsie (mittlere T-Lymphozyten 〈 3,5 Zellen/mm2, geringe HLA-Expression).Ergebnisse: Die mittleren Serumkonzentrationen für cICAM-1 und cVCAM-1 waren bei Patienten mit nichtischämisch bedingter Herzinsuffizienz (372 ± 107 ng/ml und 949 ± 439 ng/ml) höher als mit Kontrollkollektiv (264 ± 37 und 710 ± 164 ng/ml) (p 〈 0,05). Hämodynamisch schwach positiv korrelierte der mittlere Pulmonalarteriendruck und invers die linksventrikuläre Ejektionsfrakation mit beiden löslichen Formen der Adhäsionsmoleküle (für cICAM-1; Pearson's r: 0,24 und –0,33; für cVCAM-1: Pearson's r: 0,28 und –0,26, p 〈 0,05) Myokardbioptisch wiesen 38% der Patienten (n = 16) mit erhöhten Konzentrationen von cICAM-1 (≥ 337 ng/ml) und 41% (n = 7) mit erhöhten Serumspiegeln für cVCAM-1 (≥ 1038 ng/ml) erhöhte T-Lymphozyten (im Mittel: 7 bis 22 Zellen/mm 2) und eine verstärkte Expression der Histokompatibilitätsantigene der Klasse I/II im Herzmuskelgewebe auf (p 〈0,05). Bei mehr als 9,3 T-Lymphozyten pro mm2 im Myokard (n = 7) waren signifikant höhere Serumkonzentrationen für cICAM-1 (447 ± 146 ng/ml, p 〈 0,05 gegenüber Kontrollen) und für cVCAM-1 (1577 ± 688 ng/ml, p 〈 0,001) zu messen. Beide Adhäsionsmoleküle korrelierten signifikant mit der mittleren Anzahl von T-Lymphozyten im Herzmuskelgewebe ( Pearson's r: 0,31–0,37, p 〈 0,05). Zusammenfassung und Schlußfolgerung: Die vorliegende Studie zeigt, daß bei Patienten mit nichischämisch bedingter Herzinsuffizienz häufig erhöhte Serumkonzentrationen von cVCAM-1 und cICAM-1 nachweisbar sind. Diese korrelieren mit hämodynamischen Zeichen der Herzinsuffizienz und sind bei Patienten mit entzündlichen Infiltraten im Herzmuskelgewebe bsonders deutlich erhöht. Dies deutet auf einen Zusammenhang zwischen Herzinsuffizienz und entzündlichen Veränderungen im Myokard hin.