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Description / Table of Contents: Résumé Une réduction de l'espace sous-acromial et une augmentation de la pression sous-acromiale avait été considérées comme jouant un rôle très important dans la pathogénie des lésions de la coiffe des rotateurs. L'objectif de cette étude est de développer une méthode basée sur la tomodensitométrie, pour mesurer la distance acromio-humérale et la minéralisation de la partie inférieure de l'acromion. Chez 7 patients avec une rupture unilatérale de la coiffe des rotateurs et deux avec un syndrome de conflit, des images acquises en coupes axiales transverses étaient obtenues avec une section d'épaisseur de 1 mm en situation de relaxation musculaire dans une position standard. Les structures osseuses étaient ensuite reconstruites en trois dimensions, la distance minimale verticale entre l'acromion et l'humérus était déterminée sur trois images frontales des deux côtés. La distribution de la minéralisation à l'intérieur de la surface caudale de l'acromion était évaluée en utilisant une méthode d'ostéo-absorptiométrie. Bien que le score de Constant était significantivement réduit chez les épaules malades, l'épaisseur de l'espace sous-acromial n'était pas systématiquement plus bas que du côté controlatéral. Dans 7 cas, les zones de minéralisation maximale de l'acromion étaient identiques dans les deux épaules et dans 2 cas étaient plus basses du côté affecté. Cette étude préliminaire suggère qu'avec la relaxation musculaire, un amincissement de l'espace sous-acromial ne peut pas être détecté sur des images de reconstruction frontale, par tomodensitométrie tridimensionnelle et qu'un potentiel d'accroissement de la pression subacromiale n'est pas assez élevé pour causer une augmentation de la densité osseuse de l'acromion. La méthode présentée rend possible l'investigation de la pathogénie du défilé du m. supraépineuxin vivo avec une plus grande précision que ce qui a été possible jusqu'alors avec la radiographie conventionnelle.

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Eine mechanische Irritation der Supraspinatussehne aufgrund einer Einengung des subakromialen Raumes wird als mögliche Ursache des Supraspinatus-outlet-Syndroms angesehen. Ziel der vorliegenden Studie war die Entwicklung einer Methode zur verbesserten räumlichen Messung akromiohumeraler Distanzen und zur Beurteilung der Akromionform in der dreidimensional rekonstruierten Computertomographie (CT). An 7 Patienten mit einseitigem Supraspinatus-outlet-Syndrom wurde das Akromion und der subakromiale Raum aus hochauflösenden CT-Schnitten dreidimensional (3D-) rekonstruiert. Die akromiohumerale Distanz wurde in 3 rekonstruierten Frontalschnitten gemessen und auf der gesunden und erkrankten Seite verglichen. Die Akromionform wurde der Klassifikation nach Bigliani im konventionellen Röntgenbild gegenübergestellt. Die akromiohumerale Distanz war an der betroffenen Schulter nicht signifikant kleiner als auf der gesunden Seite. In 5 Fällen konnte die Klassifikation der Akromionform im Röntgenbild in der 3D-CT bestätigt werden, in 2 Fällen ergab sich eine abweichende Beurteilung. Die Ergebnisse legen nahe, daß mit der 3D-CT eine verbesserte Beurteilung der Akromionform und der akromiohumeralen Distanz möglich ist.

Description / Table of Contents: Summary Since the life span of our society is increasing and the expectation of high functional demands is growing more and more older people take part in sports activities emphasises the necessity of early diagnosis of rotator cuff lesions and their correct treatment. The goal of any diagnostic means should be a proper treatment of rotator cuff lesions according to the detected pathology. New arthroscopic techniques to surgically reconstruct rotator cuff tears have brought the operative repair techniques another step further. In cases of large and complex cuff tears the surgeon can individually select an adequate reconstruction procedure which includes anatomical-, partial-, tendon-transfer and muscle-transfer repairs. In cases of irreparable tears with cuff-tear arthropathy and consecutive superior migration of the humeral head hemiarthroplasty or the inverse deltoid prosthesis have to be considered. Based on clinical, radiological and arthroscopic findings we developed algorithms that will lead to the best suited procedure for a given lesion.

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Ausgangspunkt der modernen Schulterimplantate ist das Neer-II-System, eine kraftschlüssige, nicht verblockte Totalendoprothese mit konformen Krümmungsradien und verbessertem Luxationsschutz. Die 2. Generation von Schulterprothesen basiert auf der Neer-II-Schaftgeometrie und bietet neben modularen Kopf- und Schaftgrößen durch Änderung der Radien einen Roll-Gleit-Mechanismus. Die 3. Generation von Humeruskopfprothesen ermöglicht durch ein 3 fach modulares System die anatomische Wiederherstellung des Kopfdrehzentrums bei Berücksichtigung der Inklination und des exzentrisch angeordneten Offsets. Die jüngste Entwicklung der Humerusschaftprothesen bringt die stufenfreie Modularität um 3 Achsen, wobei die Schaftgeometrie von der Kopfposition unabhängig eingestellt werden kann. Damit ist eine dreidimensionale Verstellung des Prothesenkopfes um die Schaftachse in der Koronarebene und in der Sagittalebene möglich. Neben den Humerusschaftprothesen hat sich als alternatives Konzept der humerale Oberflächenersatz etabliert. Unter Vermeidung einer Humeruskopfresektion und der damit verbundenen Eröffnung des Markraums wird ein hemisphärischer Oberflächenersatz im Sinne eines Cups auf dem belassenen Humeruskopf verankert. Bipolarprothesen sind kraftschlüssige Humerusschaftprothesen mit birotationalem Duokopfsystem. Ihr Indikationsbereich beschränkt sich auf Defektzustände der Rotatorenmanschette und der Glenoidfläche. Bei der kraftschlüssigen inversen Schultertotalprothese kommt es zu einer Umkehrfunktion von Kopf und Pfanne. Die sphärisch ausgeformte Glenoidkomponente dient als Drehzentrum für eine humerale epiphysäre Pfanne, die einem humeralen Schaftsystem aufsitzt. Auch dieses Implantat ist für den Rotatorenmanschettendefektzustand reserviert. Die Verankerung des kraftschlüssigen Gelenkersatzes kann zementiert, nicht zementiert oder in Hybridform erfolgen. Die Frakturprothetik nimmt eine Sonderstellung beim Schultergelenksersatz ein. Die akute Frakturprothetik muß die Wiederherstellung der exakten Humeruslänge, die Rekonstruktion des Rotationszentrum und die Retrotorsion berücksichtigen. Die Positionierung der Tuberkula und ihre Osteosynthese ist kritisch hinsichtlich der Einheilung. Eine ausbleibende Konsolidierung der Tuberkula läßt kein befriedigendes Endresultat erwarten. Die Verankerung des kraftschlüssigen Gelenkersatzes kann zementiert, nicht zementiert oder in Hybridform erfolgen. Die zementierten Pfannensysteme unterscheiden sich hinsichtlich ihres Verankerungsdesigns. Verschiedene Kielvarianten konkurrieren mit zapfenförmigen Ausformungen, die eine größere Stabilität gegen Scherbelastungen garantieren sollen. Zementfreie Glenoidkomponenten bestehen aus einem Polyaethyleneinsatz, einem oberflächenbearbeiteten Metallträger und einem Verankerungssystem im Knochen. Auch hier ist das Verankerungssystem Gegenstand der Forschung und existiert in Varianten als Schraubenverankerung, Konussystem oder Hohlschraubenprinzip. Der kritische Bereich für zementfreie Pfannen ist der Übergang zwischen PE-Inlay und Metallpfanne als Zone hoher Streßbelastung. Die Frage Hemi- vs. Totalprothese basiert auf der morphologischen Beschaffenheit der Pfanne, d. h. dem Ausmaß der Pfannenschädigung und auf der zugrunde liegenden Ätiologie der Schultergelenkerkrankung. Die Operationsplanung muß radiologisch, computertomographisch oder kernspintomographisch eine exakte Beurteilung der Pfannenbeschaffenheit ermöglichen. Walch hat hierfür eine wichtige Klassifikation des Pfannenschadens erarbeitet. Das 2. Beurteilungskriterium zur Pfannenimplantation ist die der Arthrose zugrunde liegende Ätiologie. Auch das Alter des Patienten und die zu erwartende Standzeit muß hierbei Berücksichtigung finden. Die Operationsergebnisse lassen sich nicht global darstellen, sondern müssen hinsichtlich des verwendeten Implantates sowie vor dem Hintergrund eines Totalflächen- oder hemiendoprothetischen Ersatzes beantwortet werden. Hinsichtlich der Implantslockerungs- und Überlebensraten unterscheidet man die Ergebnisse nach Implantattyp und nach entsprechender Pathologie. Für die Neer-Totalendoprothese besteht eine 15-Jahres-Überlebensrate von 87 %, für die Hemiendoprothese von 73 %. Perspektivisch muß die weitere Entwicklung der Schulterimplantate, besonders bezüglich der Frakturversorgung vorangetrieben werden. Ein weiterer Entwicklungsschwerpunkt wird im Bereich der Pfannenverankerung gelegt werden, um die noch bestehenden hohen Lockerungsraten zu reduzieren. Die computergesteuerte Navigation präzisiert die humerale Resektion und erleichtert die Zielführung der Retrotorsionswinkel. Die Bearbeitung des Pfannenlagers könnte mit Hilfe eines Operationsroboters zur Erzielung einer besseren Oberflächenkonformität verbessert werden.

Description / Table of Contents: Zusammenfassung Ziel dieses Beitrages ist es, einen Überblick über den gegenwärtigen Stand der konservativen, arthroskopischen und offenen Behandlung der traumatischen vorderen Schultererstluxation zu geben und ein abgestuftes Konzept für die Erstbehandlung aufzuzeigen. Bei der Einteilung der vorderen Instabilität ist streng zwischen einer unidirektionalen Instabilität ohne Hyperlaxität sowie mit multidirektionaler Hyperlaxität zu unterscheiden. Eine genaue Abgrenzung zwischen Instabilität und Hyperlaxität berücksichtigt die strukturellen Unterschiede des stabilisierenden Bandapparates im Moment der Erstluxation. Ein schlaffer hyperelastischer Bandapparat unterliegt einer geringeren Deformation, d. h. ist einer schwächeren interstitiellen Bandschädigung ausgesetzt und somit einer konservativen Therapie zugänglich. Das Outcome einer primär-traumatischen vorderen Schulterluxation wird sowohl von extrinsischen, als auch von intrinsischen Faktoren bestimmt. Extrinsische Prognosefaktoren bezeichnen wir als Einflußgrößen, welche nicht Veränderungen der Schultermorphologie unterliegen. Hierzu zählt v. a. das Alter des Patienten bei Eintritt der Erstluxation. Je jünger der Patient, desto höher sein Rezidivrisiko. Als Faustregel gilt, daß bis zum 25. Lebensjahr das Risiko ein Rezidiv zu erleiden größer ist, als die Chance, daß das Gelenk stabil ausheilt. Neben dem Alter hat die sportliche Aktivität des Patienten, insbesondere bei Teilnahme an Risikosportarten einen wesentlichen Einfluß auf die Rezidivhäufigkeit. Obgleich nicht quantifizierbar, so hat die Traumaschwere beim Erstereignis ebenso einen wichtigen Einfluß auf die Rezidivquote. Über den Erfolg einer immobilisierten Behandlung durch Ruhigstellung des Armes gibt es in der Literatur widersprüchliche Angaben. Prospektive Untersuchungen konnten keinen Einfluß der Immobilisationsdauer auf die Reluxationshäufigkeit nachweisen. Dafür kommt der Rehabilitation ein prognostisch günstiger Einfluß zu. So konnte gezeigt werden, daß bei der atraumatischen Instabilität durch eine gezielte Physiotherapie in über 80 % gute Ergebnisse erzielt werden konnten, während bei der rein traumatischen Luxationsform ohne begleitende Hyperlaxität durch KG nur in 16 % ein Erfolg zu erzielen war. Fehlende Einsicht in die Behandlungsnotwendigkeit und die Unterlassung protektiver Maßnahmen bei mangelnder Compliance dürfte ebenso ein erhöhtes Rezidivrisiko bergen. Als intrinsische Prognosefaktoren gelten die artikulären anatomischen pathologischen Veränderungen nach Erstluxation. Der intra- und periartikuläre Gelenkschaden beim Erstereignis bestimmt über die Höhe des Rezidivrisikos. Ein ausgedehnter Hill-Sachs-Defekt hat aufgrund seiner reduzierten humeralen Gelenkfläche durch Impaktionsschaden einen kürzeren Abstützradius bei der Abduktion und Außenrotation. Dies ist für ein erhöhtes Luxationsrezidiv verantwortlich. Dislozierte Pfannenrandfrakturen (Bankfraktur) führen zu einer komplexen vorderen unteren Instabilität und sind häufig mit einer nicht retinierbaren Gelenkstellung vergesellschaftet. Im Gegensatz zum Hill-Sachs-Defekt und zur Bankart-Fraktur hat eine begleitende Tuberculum-majus-Fraktur, so sie nicht disloziert ist, eine günstige Prognose mit einem Rezidivrisiko von nur 3 %. Bei arthroskopischen Untersuchungen hat sich gezeigt, daß die alleinige Labrumablösung (Bankart-Läsion) kein prognostisch ungünstiger Faktor ist, sondern daß der komplette Abriß des IGHL, d. h. die kapsulo-labrale Ablösung des Bandapparates als primäre pathologische Läsion und verantwortlich für das Rezidiv zu sehen ist. Als Sonderform weist die Luxatia erecta ein höheres Rezidivrisiko auf. Mit zunehmendem Lebensalter begleiten Rotatorenmanschettenrupturen das Luxationsereignis und stehen therapeutisch im Vordergrund, da mit der Rotatorenmanschettenrekonstruktion die Funktion der Muskelmanschette sowie die Stabilität gleichzeitig wieder hergestellt wird. Der gegenwärtige Stand der Behandlung der primär traumatischen vorderen Schulterluxation läßt sich basierend auf prospektiv durchgeführte Studien folgendermaßen zusammenfassen: Nach rein konservativer Behandlung liegt die Rezidivquote beim risikogefährdeten Alter bis 25 Jahre knapp über der 50 %-Marke, ist aber mit einer hohen Anzahl von inkompletten Ausheilungsergebnissen, wie Restinstabilität, Apprehension-Symptomatik sowie niedrigerem Sportniveau vergesellschaftet. Eine Ausheilung mit restitutio ad integrum reduziert sich somit auf eine Größe von 25 %. Wird nach einer Erstluxation eine diagnostische Arthroskopie mit Lavage durchgeführt, so hat dies eine kurative Wirkung mit Reduktion der Rezidivrate auf 20 %. Vergleicht man prospektiv arthroskopisch stabilisierte Schultergelenke mit der konservativen Behandlung, so lag die Reluxationsrate bei 90 % und diejenige der arthroskopisch stabilisierten Patienten bei 12 %. Nach prospektiv offener Rekonstruktion und Stabilisierung liegt der entsprechende Prozentsatz bei nur 3 %. Im Rahmen der Erstversorgung ist die zentrale Frage zu klären, ob an der betreffenden Schulter eine gleichzeitige Hyperlaxität vorliegt, denn dies würde a priori eine primäre operative Versorgung ausschließen. Die Erstbehandlung beschränkt sich daher nicht nur auf die Reposition und Retention des Gelenkes, sondern muß einen definitiven Therapieplan vorlegen. Hierzu haben wir ein Mehrstufenkonzept einer präventiven Erstversorgung erstellt, das auf abgesicherten prospektiven Daten basiert: Die verhakte Instabilität sowie ein begleitender Gefäßschaden stellen eine Notfallindikation zur operativen Sofortversorgung dar. Die nicht retinierbare Luxation, der knöcherne Bankart-Bruch, primär oder sekundär dislozierte Tuberculum-majus-Frakturen sowie die Abrißverletzung der Subscapularissehne stellen absolute Indikationen zur operativen Therapie dar. Eine empfohlene Primärstabilisierung setzt feste Kriterien voraus: Adäquates Trauma, Fremdreposition, unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität, Hill-Sachs-Defekt, Alter unter 26 Jahre, hohe Sportaktivität, gut Compliance oder die Sonderform Luxatio erecta. Eine postprimäre Stabilisierung ist indiziert bei insuffizienter konservativer Behandlung, verursacht durch persistierende Subluxation, pathologische Instabilitätsteste sowie persistierende subjektive Instabilität. Begleitende Rotatorenmanschettenrupturen sind beim Patienten mit Funktionsanspruch zu versorgen.

Description / Table of Contents: Baker, Norlin, Hintermann and Arciero have described the arthroscopic findings in first-time traumatic anterior shoulder dislocation (FTASD) in a homogeneously aged population. There is no report of arthroscopic findings in other age groups, taking into consideration the time elapsed from the initial traumatic episode. A prospective study of 48 patients suffering a complete FTASD have been arthroscopically examined and documented. Arthroscopy was performed within 6 weeks of the traumatic episode (group 1) or subacutely after 6 weeks in case of persistent pain and apprehension (group 2). To study the effect of age, patients were divided between those under and those over 32 years of age. All groups demonstrated high numbers of laberal detachments. Group 1 shows no instances of labral destruction and the lowest rate of labral substance lesions (40%). However, this group revealed the highest rate of IGHL detachment (insertion site), Hill-Sachs-Lesions and glenoid rim defects. There was a significant difference in IGHL substance lesion between acute (group 1) and subacute (group 2) cases (P = 0.0485) as well as in IGHL scar formation (P = 0.0052). Group 2 also showed a statistical higher rate of labrum destruction (P = 0.078). Patients older than 32 years showed the highest percentage of partial and complete rotator cuff tears and rotator interval biceps pully lesions. To the best of our knowledge this is the first study which documents the arthroscopic intraarticular pathology in cases of FTASD, also taking into account patient age and time interval from injury. Although patient numbers were small, certain trends appear to emerge. Young patients with FTASD show high percentages of labrum and IGHL detachment, whereas substance defects in these structures were low. Persistent pain and apprehension after initial dislocation appears to be related to substance lesions of the labrum and of IGHL (group 2). As anticipated, more and marked rotator cuff lesions were found in patients 〉 32 than in patients ≤ 32 years. An unexpectedly high rate of partial rotator cuff lesions (25%) was detected in patients ≤ 32 years.