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Notes: Zusammenfassung Einleitung: Die operative Strategie bei gleichzeitig vorliegender signifikanter Stenose der A. carotis interna (ACI) und operationswürdiger kardiovaskulärer Erkrankung ist immer wieder Gegenstand lebhafter Diskussionen. In vielfachen Publikationen wurde die Sicherheit und Effizienz einer simultanen Operationsstrategie dargelegt, wobei es Ziel unserer Studie war, dies auch für Patienten älter als 70 Jahre zu bestätigen. Material und Methoden: Von 1988 bis 1998 untersuchten wir retrospektiv insgesamt 205 Patienten, die sich einer simultanen Carotisendarterektomie (CEA) und einer kardiovaskulären Operation mit extrakorporaler Zirkulation (EKZ) unterzogen. Wir bildeten 2 Gruppen (Gr. A: 〈 70 J, n = 110; Gr. B: 〉 70 J, n = 95) und analysierten Risikofaktoren, neurologische und kardiologische Anamnese, angiographische Befunde, operative Daten, sowie perioperative Morbidität und Mortalität (30 Tage). Das Durchschnittsalter der Gr. A betrug 62 J, das der Gr. B 75 J. Die Indikation für eine simultane Operationsstrategie stellte sich bei Notwendigkeit für einen kardiovaskulären Eingriff unter EKZ und einer symptomatischen Carotisstenose, einer Carotisstenose von 〉 70% oder einer ulzerierten Carotisstenose, unabhängig vom Stenosegrad. In Allgemeinanästhesie wurde primär die CEA, anschließend die kardiovaskuläre Operation von dem gleichen Operationsteam durchgeführt. Ergebnisse: Eine signifikant höhere Rate bestehender Risikofaktoren zeigten Patienten der Gr. B hinsichtlich einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit, einer kompensierten Niereninsuffizienz und einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Eine dringliche Operationsindikation bezüglich der kardialen Symptomatik zeigte sich bei 19% der Gr. A und bei 37% der Gr. B. Hingegen waren 70% der Gr. A und 48% der Gr. B seitens der Carotisstenose asymptomatisch. Die meisten Patienten beider Gruppen zeigten eine 3-Gef.-KHK; 45% der Gr. A und 58% der Gr. B wiesen eine links-ventrikuläre Dysfunktion auf. Einen perioperativen Infarkt sahen wir bei 3,6% der Gr. A und bei 7,4% der Gr. B. Pathologische Veränderungen der kontralateralen ACI fanden wir bei 42% der Patienten in Gr. A und bei 57% in Gr. B. Die kardiologische bedingte Mortalität betrug 1% in Gr. A und 5% in Gr. B. Die Kombination von permanentem neurologischen Defizit und neurologisch bedingter Mortalität betrug für die Gr. A 2,7% (n = 3) und Gr. B 5,3% (n = 5). Postoperative neurologische Durchgangssyndrome, die durch den Einfluß von EKZ bedingt waren, traten bei den älteren Patienten signifikant häufiger auf (15,5% vs. 43,7%, p = 0,01). Hingegen war die gesamte stationäre Behandlungszeit der Patienten älter als 70 Jahre im Durchschnitt nicht signifikant verlängert (Gr. A: 12 Tage vs. Gr. B: 15 Tage). Zusammenfassung: Bei gleichzeitig bestehender ACI-Stenose und kardiovaskulärer Erkrankung bevorzugen wir die simultane Operationsstrategie. Obwohl es sich insgesamt um eine Hoch-Riskio-Patientengruppe handelt sehen wir eine berechtigte Indikation zur kombinierten Operationsweise auch bei Patienten mit einem höheren Lebensalter als 70 Jahre. Die kombinierte Rate von permanentem neurologischem Defizit und neurologisch bedingter Mortalität ist mit 2,7% (Gr. A) und 5,3% (Gr. B) niedrig und repräsentiert grundsätzlich die Effizienz der simultanen Operationsstrategie, vor allem aber auch bei alten Patienten.

Notes: Zusammenfassung Die Entwöhnung von der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) stellt weiterhin eine kritische Phase während kardiochirurgischer Operationen dar. Es werden regelhaft myokardiale Funktionsstörungen beobachtet, wobei die diastolische Funktion nur eingeschränkt zu beurteilen ist. Die Einführung der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht dopplersonographisch die Differenzierung zwischen maximalem früh- (E) und spätdiastolischem (A) Blutfluß vom linken Atrium in den Ventrikel. Das Verhältnis von E zu A (E/A-Ratio) wird als ein Maß für die frühe diastolische Relaxation des Myokards angesehen. Wir untersuchten ob Änderungen der E/A-Ratio vor und nach Herz-Lungen-Maschine (HLM) mit Änderungen der durch direkte linksventrikuläre Druckmessung bestimmten Zeitkonstanten (τ) der frühen myokardialen Relaxation korrespondieren. Es wurden 12 koronarchirurgische Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion untersucht. Linksventrikulärer Druck und Druckabfallsgeschwindigkeit wurden mit einem Mikromanometerkatheter registriert. Zur Berechnung von τ wurde LVP gegen –dP/dt aufgetragen und mittels linearer Regressionsanalyse die Steigung der resultierenden Geraden bestimmt. Aus dem reziproken Wert der Steigung ergibt sich τ. Zur Bestimmung der E/A-Ratio wurde die Meßkammer des gepulsten Dopplers zwischen den Spitzen der Segel der Mitralklappe plaziert und der Bluteinstrom kontinuierlich bestimmt. Der mittlere arterielle, zentralvenöse Blutdruck und der pulmonalkapilläre Verschlußdruck sowie Herzfrequenz (HF) und Herzindex (HI) wurden nach Narkoseeinleitung (I), Eröffnung des Perikards (II), Entwöhnung von der HLM (III) und nach Sternalverschluß (IV) bestimmt. Die E/A-Ratio war am Ende der Operation (IV) signifikant erniedrigt. Im Gegensatz dazu war die Zeitkonstante der myokardialen Relaxation (τ) unmittelbar nach Abgang von der HLM signifikant (III) erhöht. HI und HF waren post-EKZ erhöht. Der nach Entwöhnung von der HLM gefundene Anstieg von τ ist hinweisend für eine diastolische Funktionsstörung, welche allerdings bereits am Punkt IV nicht mehr signifikant unterschiedlich zum Ausgangswert war. Die E/A-Ratio war hingegen unmittelbar post-HLM nicht signifikant erniedrigt.

Notes: Zusammenfassung Einleitung: Präoperatives Screening, interventionelle und operative Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen sind von entscheidender Bedeutung für die Ergebnisse der peri- und postoperativen Behandlung des Bauchaortenaneurysmas (BAA). Methode: Innerhalb einer retrospektiven Untersuchung für den Zeitraum von 1980 bis 1996 haben wir alle Patienten erfaßt, die in unserer Klinik der operativen Therapie eines Bauchaortenaneurysmas zugeführt wurden. Von Interesse war die Entwicklung der präoperativen Diagnostik und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen. Ergebnisse: Von insgesamt 603 operierten Patienten (Elektiv: 449, Notfall: 154) behandelten wir die überwiegende Zahl elektiv (n=307) und notfallmäßig (n=95) in den Jahren 1990 bis 1996. In Betrachtung der Elektiv-Operationen fand sich der Risikofaktor KHK in 76,8% der Fälle (1980–89: 76,1%; 1990–96:77,5%). Eine invasive Koronardiagnostik war bei insgesamt 108 Patienten (29,6%) notwendig, wobei die Verteilung für beide Zeitspannen mit 31,3% gleich war. Resultierend aus der invasiven Diagnostik fand sich ein Rückgang der konservativen Therapie der KHK von 2,3%, der interventionellen Therapie durch PTCA, resp. Stentimplantation um 18,8%, jedoch ein signifikanter Anstieg der operativen Therapie im Sinne eines zweizeitigen Vorgehens um 26,6%. Bei 12 Patienten (16%) sahen wir in Verbindung beider Krankheitsbilder die dringliche Indikation für ein simultanes operatives Vorgehen. Vor elektiver Resektion eines BAA fanden sich folgende Diagnosen, die durch Operation oder interventionelle Therapie behandelt werden mußten: 3-Gef.-KHK: n=52 (PTCA/Stent: n=2), 2-Gef.-KHK: n=31 (PTCA/Stent: n=25), 1-Gef-KHK: n=2 (PTCA/Stent: n=9), Aortenvitium + KHK: n=1, Aortenvitium: n=2. Im untersuchten Zeitraum fanden wir einen Rückgang der Frühletalität bei elektiver BAA-Resektion von 4,2% auf 2,9% und einen Rückgang des Herz-Kreislaufversagens als Todesursache von 1,4% auf 0,65% , bezogen auf die Gesamtheit der Todesursachen von 33,3% auf 22,2%. Zusammenfassung: Steigende Zahlen elektiver BAA-Resektionen und höheres Alter der Patienten verbunden mit gehäuft vorhandenenen kardiovaskulären Erkrankungen, führen zu umfassender präoperativer Diagnostik. Daraus resultierend wurden seit 1990 42,6% mehr operative kardiovaskuläre Eigriffe der BAA-Resektion im Vergleich zu den Vorjahren seit 1980 vorangestellt. Dem gegenüber sank die Zahl interventioneller Behandlungsmöglichkeiten um 18,8%. Die Frületalität bei elektiver BAA-Resektion konnte durch primäre operative Beseitigung kardiovaskulärer Erkrankungen von 4,2% auf 2,9% reduziert werden.

Notes: Zusammenfassung Cyclosporin (CSA) Nephrotoxizität ist ein häufiges Problem nach Herztransplantation. Wir untersuchten den Effekt einer CSA-Dosisreduktion in Verbindung mit einer Mycophenolat Mofetil (MMF) Behandlung auf die Nierenfunktion von Herzempfängern mit CSA-Nephrotoxizität (Serum-Kreatinin 〉2mg/dl).¶Methoden: 14 herztransplantierte Patienten (12 Männer, 2 Frauen; 111 bis 1813 Tage nach HTX) mit CSA-basierter Immunsuppression (plus Azathioprin und/oder Steroide) und einem Serum Kreatinin 〉2mg/dl wurden mit einer Tagesdosis von 2000mg MMF behandelt. Eine dilatative Kardiomyopathie war bei 10 Patienten die Grunderkrankung, eine ischämische Kardiomyopathie bei 4. Das mittlere Patientenalter betrug 57 Jahre (44–69 Jahre). Azathioprin wurde abgesetzt und CSA langsam reduziert. Kreatinin-Clearance, Serum Kreatinin, Harnstoff-N und Harnsäure wurden kontrolliert. Cyclosporin-Spiegel wurden gemessen und die Dosis auf Zielspiegel von 70–120μg/l eingestellt. 12 Patienten hatten Endomyokardbiopsien, 2 nur noch echokardiographische Kontrollen. ¶Ergebnisse: Zwei Abstoßungen Grad 1B nach ISHLT wurden beobachtet innerhalb von einem Jahr nach Wechsel zu MMF. ¶ Parameter Ausgangswert (N=14) Langzeit-Verlauf (N=14) P¶ Serum Kreatinin (mg/dl) 2,5 ± 0,8 1,8 ± 0,6  0,001 Harnstoff-N (mg(dl)  51 ± 18  41 ± 17  0,008 Harnsäure (mg/dl) 9,9 ± 2,1 8,1 ± 2,3  0,005 Kreatinin-Clearance (ml/min)  45 ± 20  60 ± 36  0,01 CSA-Spiegel (μg/l) 177 ± 54 106 ± 28 〈0,001 Schlußfolgerungen: Die Umstellung von Azathioprin auf MMF mit konsekutiver Reduktion von CSA bei Herztransplantierten mit CSA-induzierter Nephropathie verbessert die Nierenfunktion belegt durch niedrigeres Serum-Kreatinin, Harnstoff-N, Harnsäure und höhere Kreatinin-Clearance.

Notes: Zusammenfassung Obwohl die Inzidenz der Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie (BSI) durch neue chirurgische Weiterentwicklungen in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen ist bleibt sie eine seltene aber dennoch gefürchtete Komplikation. In einer retrospektiven Untersuchung erfaßten wir alle Patienten, die einer Pneumonektomie zugeführt wurden. Gegenstand unserer Untersuchungen waren dabei Operationsindikation, Technik, Risikofaktoren, postoperativer Erfolg und andere Faktoren, welche die Letalität und Morbidität nach auftreten von BSI beeinflußten. Zwischen 1983 und 1997 wurden 315 konsekutive Pneumonektomien durchgeführt (297 Lungenkarzinome, 8 benigne Ursachen und 10 andere Malignome). Der Bronchusstumpfverschluß erfolgte bei 204 Patienten manuell und bei 111 mechanisch. Die Inzidenz der Bronchusstumpfinsuffizienz betrug 3,7% (12/315). Die Letalitätsrate war mit 38,4% (5/12) sehr hoch. 3 Patienten verstarben an Aspirationspneumonie mit ARDS, 1 Patient an Empyem mit Sepsis und 1 Patient an einem generalisierten Tumorleiden. Risikofaktoren für die BPF waren die rechte Pneumonektomie (p=0,03) sowie das Barotrauma bei postoperativer Ventilation (p=0,003). Andere Risikofaktoren wie: Alter, präoperative Radiatiotherapie, Nahttechnik, Diabetes Mellitus, Kortikoidtherapie erreichten keine statistische Signifikanz. Die Therapie der BSI stand in Abhängigkeit zur Größe der Fistel und dem Allgemeinzustand des Patienten. Eine primäre Rethorakotomie wurde in 9 Fällen durchgeführt. Nach Debridement und Nachresektion des Bronchusstumpfes erfolgte der manuelle Verschluß mit resorbierbarem Nahtmaterial (3-0 Vicryl). Der Bronchusstumpf wurde bei 5 Patienten mit Interkostalmuskellappen, bei 3 Patienten mit Perikardfett und bei 2 Patienten mit Omentumlappen gedeckt. Bei 3 Patienten mit kleiner BSI und reduziertem Allgemeinzustand therapierten wir endoskopisch mit Knochenspongiosa und Fibrinkleber. Wegen persistierender BSI erfolgte bei 2 Patienten ein chirurgischer Bronchusverschluß.¶Schlußfolgerung: Die postoperative BSI ist eine gefürchtete Komplikation assoziiert mit einer hohen Letalität. Die Therapie ist in erster Linie eine operative mit Debridement, Nachresektion und Deckung des Stumpfes mit einem gut vaskularisierten Lappen. Die endoskopische Verschlußtechnik empfiehlt sich nur bei Patienten mit kleiner BSI und bei reduziertem Allgemeinzustand.

Notes: Abstract Objective We investigated the effects of continuous positive airway pressure (CPAP) and pressure support ventilation (PSV) on the oxygen cost of breathing ( $$\dot V$$ O2resp) for different states of pulmonary function. Additionally $$\dot V$$ O2resp was measured during spontaneous breathing. Design This was done in a controlled and prospective study. Ventilatory modes were applied randomly. Setting Measurements were performed in a quiet room on volunteers (VOL) and inpatients treated for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Post-operative patients after aortocoronary bypass surgery (ACB) were studied on the cardio-thoracic intensive care unit just before and after extubation. Patients Healthy volunteers (n=14), postoperative patients after aorto-coronary bypass surgery (n=15) and patients with COPD (n=9), xFEV1 47.7%) were the objects of study. Interventions Demand flow CPAP (5 mbar) and PSV (7 mbar, PEEP 5 mbar), using the Hamilton Veolar ventilator, were investigated in comparison to spontaneous breathing. Measurements and results $$\dot V$$ O2 measured by a Datex Deltatrac metabolic monitor. $$\dot V$$ O2resp was calculated by subtraction of total oxygen uptake $$\dot V$$ O2tot) in controlled mode ventilation (CMV) from that in the respective spontaneous breathing mode. For VOL and COPD patients who were not intubated, a CPAP facemask connected to a short 7.5 mm tube was used as connection to the ventilator. Breathing spontaneously under a canopy system VOL showed a VO2resp of 4.5±4.0% compared to 9.2±3.5% for ACB and 15.4±7.7% for COPD. CPAP changed the VO2resp to 7.8±3.9%, 12.0±4.0% and 9.1±3.6% respectively. PSV reduced the $$\dot V$$ O2resp to 7.9±3.8% in ACB and 7.7±5.5% in COPD. Conclusions This investigation confirms findings that postoperative patients have a mild increase in $$\dot V$$ O2resp. COPD exhibit the highest increase in VO2resp. Tracheal tubes, masks and CPAP on a demand flow apparatus increases $$\dot V$$ O2resp in volunteers and postoperative patients after cardiac surgery. The same amount of CPAP in contrary reduces $$\dot V$$ O2resp in patients with COPD. Pressure support ventilation can offset the additional $$\dot V$$ O2resp induced by CPAP but at the same level does not further reduce $$\dot V$$ O2resp in COPD patients.